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... 的「原因」所導致,也就是「一次因」是由「二次因」造成,「二次因」是由「N次因」造成;唯有針對這些原因進行分析,方能找出最終的解決方案。
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很多人常說「我遇到了問題」。
何謂「問題」?簡單來說,當現況與「標準」有了差距,或是當現況與「目標」有了偏離,甚至是現況與「期望」有了落差,上述這些狀況都可以稱是遇到了「問題」。
針對已發生的問題,我們可以藉由量測、統計等方式加以量化,以量化的數據為基礎來找出發生問題的原因,再針對原因下對策。
而對於未發生的問題則難以取得量化資料,此時要靠不斷的創意激發與討論提問來產生新想法,進而找出最佳的解決方案,例如腦力激盪法與創新會議等等,都是可以利用的方式。
一般而言,在問題發生的當下,首先看到的是「現象」,並針對已發生的異常狀況進行緊急處置。
例如火災發生的當下一定是先用消防設備滅火,但並非火滅了就等同解決問題。
我們常聽到一句成語「冰山一角」,可恰如其分的形容出「問題」的組成結構。
冰山的形成往往是海面下體積龐大數倍的冰塊累積而成,而「問題」的發生也往往不是一兩個簡單的原因所造成;再者,一個造成問題的原因,該原因的形成極可能為其它更深層的「原因」所導致,也就是「一次因」是由「二次因」造成,「二次因」是由「N次因」造成;唯有針對這些原因進行分析,方能找出最終的解決方案。
而在分析原因之前,務必要先取得量化的客觀事實。
「量化」必須透過記錄,進而產生數據,而「客觀」則有賴交叉比對、統一標準,最重要的是一定要到現場勘查實際狀況。
就實務上來說,透過「PDCA」的循環是廣泛被運用作為持續改善的手法,也是解決問題的極佳途徑。
PDCA循環又稱「戴明循環」,它包含了四個階段:計劃(plan)、執行(do)、查核(check)和行動(action)。
而我們又可將此循環展開為8個執行步驟,如下圖所示:
針對上述8個步驟簡略說明如下:
1.問題定義:
使用5W2H法(What、When、Where、Who、Why、How、Howmany)可明確簡潔的 陳述問題。
定義出問題點之後,則要開始設定目標;需注意的是目標必須「可衡量」、「可達成」,並且具備「時效性」。
2.現況分析:
收集數據資料,並將數據圖表化、層別及比較。
製作圖表時必須注意選用適當的圖表,並且針對每張圖表做出現況說明與初步結論。
3.真因分析與驗證:
將各種可能的原因,透過各式各樣的工具,進行過濾與篩選,以確定幾項真正影響的原因。
例如先透過魚骨圖提出所有可能原因,再利用柏拉圖找出關鍵因子,最後透過田口實驗法進行驗證。
4.對策擬定與實施:
對策的擬定最好是提出兩個以上的方案進行展開,並且多利用「防呆」手法。
對策最好是由相關單位討論而出,而非單人的結論。
另外,在提出對策前,應與上級及相關單位進行溝通,尋求認同與支持,才可將進行的阻力降至最低,甚至化阻力為助力。
5.效果確認與再發防止:
首先必須進行計畫追蹤,確認進度;計畫完成後,評估「改善後」之效果。
評估的方式必須針對改善前與改善後提出數據的比較與佐證。
效果確認後,再針對有效之計畫進行標準化與流程化,納入正式作業流程,並監督後續執行效果,以達再發防止之目的。
6.水平展開:
將有效的計畫,運作在類似的工作、設備或程序上,或者提供給相關單位作為參考或執行範本,可節省其它單位在遭遇類似問題時之改善時程。
7.標準化與認知:
將改善計畫正式修訂為SOP,例如在ISO9001的架構中提出文件新增或修改,並針對特定人員進行教育訓練。
8.殘留與潛在問題:
針對次要問題、暫時無法解決之問題或是執行改善計畫產生之副作用等,進行再次的討論與評估;這些問題可能成為未來異常狀況之潛在因素,因此仍須進行追蹤與監控,必要時繼續成立改善計畫,進入下一個循環。
撰稿人:楊家杰
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