病歷申請 - 高雄市立小港醫院（委託財團法人私立高雄醫學大學 ...

費用： 。

複製病歷申請需基本作業費200元(20頁以內)，第21頁起每頁影印費 ... 　 院長 副院長 副院長 各界肯定 關於我們 組織架構圖 樓層簡介圖 臨床各科 醫事各科 行政各科 語音掛號 門診掛號 住院須知 診療項目 就醫流程 收費標準 線上文件申請 各類診斷書申請須知 X光COPY辦法 住院病床查詢 身心障礙鑑定 咀嚼吞嚥機能重建中心 旅遊醫學用藥專區 衛教園地 衛教時間表 特殊藥品使用衛教 國內外重要疫情 癌症專區 高齡專區 長照資源專區 論文發表 繼續教育課程 港醫藥訊 圖書室 醫師簡介 醫師專長查詢 藥品辨識查詢 交通示意圖 出入口開放時間 失物招領 小港新聞 杏林藝廊 　 各類病歷複製申請／影像光碟申請方式說明 　         ★表單下載：病歷資料申請單及委託書 服務時間： 網路申請：24小時 現場申請：星期一至星期五08:30~20:00 星期六08:30~11:30 地點： 一樓病友服務中心 電話:(07)8036783轉3157 費用： 。

複製病歷申請需基本作業費200元(20頁以內)，第21頁起每頁影印費3元。

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英文病歷摘要：每份300元。

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放射科影像光碟申請，單筆檢查(X光、CT、MRI、核醫科、內視鏡…等)收費 1筆200元/片；2筆檢查收費400元/片；3筆檢查以上(含3筆)收費500元/片。

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彩色超音波及內視鏡報告：每份200元。

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複製檢驗、心電圖、影像及其他書面報告：20頁以內200元第21頁起每頁影印費3元。

申請時程： 病歷影印： 　　原則上為3個工作天(含當天、不含週休六日及國定假日)，但若提前完成，將提前通知取件。

報告影印/影像光碟申請：當天即可取件。

取件方式： 由本院病友服務中心電話通知取件。

注意事項： 。

基於個人資料保護法規範，請務必備妥相關證件至病友服務中心取件，否則恕無法取件。

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網路申請病歷資料，若聯絡3次無法確認複製內容即取消此次申請，改由現場申請。

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曾使用網路申請病歷影本／影像光碟而未取件，將停止網路申請權利。

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申請案件逾期一個月未領取，將註銷該申請案，且費用不予退還。

資料及申請人 　　　　　　俱備文件 本人申請 本人身分證件正本。

代理人申請 。

病人身分證件正本與影本。

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代理人身分證件正本與影本。

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病人之委託同意書。

未成年人之資料 (由法定代理人申請) 。

法定代理人身分證件正本與影本。

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法定代理人與未成年病人之關係證明文件（戶口名簿或病人身分證件正本）。

未成年人之資料 (由代理人申請) 。

法定代理人身分證件正本與影本。

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法定代理人與未成年病人之關係證明文件(戶口名簿或病人身分證件正本)。

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法定代理人之委託同意書。

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代理人身分證件正本。

往生者資料之申請 。

具繼承權者或直系血親者之身分證件正本。

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與病人之關係證明文件。

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病人除戶證明（戶籍謄本或死亡證明書）。

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◎本項如由代理人申請，需備齊前述資料及委託同意書、代理人身分證件正本