申請病歷複製系統

申請人基本資料 ; 新生兒 、 外籍人士 ; *病人身分證字號：. *病人姓名： ; *病人出生年月日： (七碼民國年：0950608), *病人聯絡電話： ... 申請人基本資料   新生兒、 外籍人士  *病人身分證字號：  *病人姓名：    *病人出生年月日： (七碼民國年：0950608)  *病人聯絡電話：   代理/申請人基本資料(申請人同病人基本資料)  *代理/申請人身分證字號：    *代理/申請人姓名：    *代理/申請人出生年月日： (七碼民國年：0950608)  *代理/申請人聯絡電話：    *代理/申請人與病人關係：   取件人基本資料(取件人同病人基本資料、取件人同申請人基本資料)  *取件人姓名：    *取件人聯絡電話：    聯絡E-mail：    *取件方式：   -- 病友自取 委託取件 *申請用途：(可複選) 轉診出國保險兵役補助入學訴訟法醫參考自行參考其他 *申請範圍：(可複選)   報告類型 科別 開始時間(七碼民國年：0950608) 結束時間(七碼民國年：0950608) 申請份數 備註 -- 門診醫師看診紀錄(含報告) 門診醫師看診紀錄(不含報告) 出院病摘(含報告) 出院病摘(不含報告) 檢驗檢查報告 病理切片報告 X光片影像光碟 CT檢查影像光碟 MRI檢查影像光碟 胃鏡檢查影像光碟 大腸鏡檢查影像光碟 核醫檢查影像光碟 超音波檢查影像光碟 全本(含報告) 全本(不含報告) 其他 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 -- 門診醫師看診紀錄(含報告) 門診醫師看診紀錄(不含報告) 出院病摘(含報告) 出院病摘(不含報告) 檢驗檢查報告 病理切片報告 X光片影像光碟 CT檢查影像光碟 MRI檢查影像光碟 胃鏡檢查影像光碟 大腸鏡檢查影像光碟 核醫檢查影像光碟 超音波檢查影像光碟 全本(含報告) 全本(不含報告) 其他 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 -- 門診醫師看診紀錄(含報告) 門診醫師看診紀錄(不含報告) 出院病摘(含報告) 出院病摘(不含報告) 檢驗檢查報告 病理切片報告 X光片影像光碟 CT檢查影像光碟 MRI檢查影像光碟 胃鏡檢查影像光碟 大腸鏡檢查影像光碟 核醫檢查影像光碟 超音波檢查影像光碟 全本(含報告) 全本(不含報告) 其他 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 -- 門診醫師看診紀錄(含報告) 門診醫師看診紀錄(不含報告) 出院病摘(含報告) 出院病摘(不含報告) 檢驗檢查報告 病理切片報告 X光片影像光碟 CT檢查影像光碟 MRI檢查影像光碟 胃鏡檢查影像光碟 大腸鏡檢查影像光碟 核醫檢查影像光碟 超音波檢查影像光碟 全本(含報告) 全本(不含報告) 其他 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 -- 門診醫師看診紀錄(含報告) 門診醫師看診紀錄(不含報告) 出院病摘(含報告) 出院病摘(不含報告) 檢驗檢查報告 病理切片報告 X光片影像光碟 CT檢查影像光碟 MRI檢查影像光碟 胃鏡檢查影像光碟 大腸鏡檢查影像光碟 核醫檢查影像光碟 超音波檢查影像光碟 全本(含報告) 全本(不含報告) 其他 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99