安樂死的倫理反省

這樣的自然死不但在道德上不受爭議，而且天主教教宗還稱讚它，認為它能彰顯人「在死亡面前接受人類限度」的勇氣16。

至於協助自殺與安樂死之間17，後者的爭議性太大，在 ... 安樂死的倫理反省 孫效智 　　本文從生命倫理學的角度反省安樂死所涉及的各種倫理問題。

問題的核心誠如中國大陸社科院的生命倫理學家邱仁宗所言：生物醫學技術的進步救活了許多本來要死亡的病人，同時也延長了許多臨終病人的生命。

這種延長是「延長生命」，還是「延長死亡」？如果是「延長死亡」，這種延長是否應該？如果不應該，那又應該怎麼辦？ 　　文分三部份，首先對於安樂死的詞彙來源以及這個觀念在歷史上的演變發展作一個粗泛的鋪陳，使讀者對於安樂死的意義及問題背景，獲得一種梗概的理解。

其次，由於安樂死有許多不同的類型，為了使討論不流於混亂，有必要對各種安樂死加以精確定義。

最後則根據第二部份的定義，介紹當代倫理學對安樂死問題的若干討論與共識。

　　近年來生死學於國內蔚為流行，國人面對死亡的態度逐漸由忌諱轉變為正視。

這一態度上的轉變是很正面的一種發展。

因為，死亡是人生的一個部份，即使人想要逃避它，像鴕鳥一般自蒙雙眼，也終不能掩蔽或改變人生必有死的事實。

存在主義思想家海德格（M.Heidegger）說的好，人是一種奔向死亡的存在。

這句話聽來雖然刺耳，不過卻不能任意斥之為消極或悲觀，因為海氏所言，既非積極或消極，也談不上樂觀或悲觀﹔倒是一種如實觀，是人生實實在在的一個事實描述。

將這個事實描述常置心頭，雖然可能使人戰慄恐懼，甚至覺得空虛無奈，然而卻也是一種提醒，使人不致陷溺於世俗的追求，而醉生夢死。

　　這篇文章不打算從生命意義或者終極關懷的角度，進行生死學的探討，卻要從生命倫理或醫學倫理（bioethicsormedicalethics）1的觀點來反省安樂死（euthanasia）的生死問題。

　　隨著醫學科技的進步，相關問題在歐美可以說是備受矚目。

問題的核心誠如中國大陸社科院的生命倫理學家邱仁宗所言： 　　「生物醫學技術的進步救活了許多本來要死亡的病人，同時也延長了許多臨終病人的生命。

這種延長是『延長生命』，還是『延長死亡』？如果是『延長死亡』，這種延長是否應該？如果不應該…，那又應該怎麼辦」？2 　　無數的倫理學家、法律學者、醫學專家乃至宗教學者在科技整合的合作中絞盡腦汁，為的就是能力求客觀地探討這類問題，並從不同的觀點中，互相激盪出符合人性尊嚴以及時代需要的倫理原則。

　　與歐美相較，台灣社會對於生命問題的冷漠，可以說幾乎已到了草菅人命的地步。

原因除了整個社會上下交征利之外，更重要的是，台灣社會長期以來漠視倫理方面的教育，使得許多人大學都畢業了，還不知倫理學為何物—在這種情形之下，又如何能要求人們超越素樸的「公民與道德」階段，而從事成熟的道德思維反省？至於新聞媒體對於生死問題的注意，也只是零星而趕熱鬧式的。

多半都是在一些具爆炸性的新聞事件發生的時候，才會作五分鐘熱度的報導。

而由於相關的倫理學素養的缺乏，這些報導常常不但不能釐清問題，反而更加簡化了問題的複雜度。

　　鑑於一般人對於安樂死等概念的理解仍然相當模糊，而其中所涉及的倫理問題卻不容等閒視之，因此有必要詳細加以討論。

文分三部份，首先對於安樂死的詞彙來源以及這個觀念在歷史上的演變發展作一個粗泛的鋪陳，使讀者對於安樂死的意義及問題背景，獲得一種梗概的理解。

其次，由於當代倫理學區分了許多不同類型的安樂死，為了使討論不流於混亂，有必要對各種用法的安樂死加以精確定義。

最後則根據第二部份的定義，介紹當代倫理學對安樂死問題的若干討論與共識。

壹、詞彙來源及其歷史發展 　　安樂死一詞（euthanasia）原是希臘文，由(good）及(death)二字根組成，即「好死」或「善終」之謂。

波西迪普（Posidipp,Ca.300B.C.）、斐羅（Philo）及蘇爾頓（Sueton）稱「舒適、無痛的死亡」為「安樂死」3。

在希臘作品中偶而出現時，則意指「幸福之死或道德上可敬的死亡」（felicivelhonestamortemori）4。

無論如何，古希臘所理解的「安樂死」完全沒有現代的意義，亦即醫生為了減輕痛苦，而對死亡過程進行的干預。

柏拉圖的對話錄中，倒是有一句引人爭議的話，相當接近當代對安樂死的某些理解：「身體不好者應任其死去，靈魂不好者則應將之殺死」5。

　　中世紀的基督宗教神哲學著重的是來世的靈魂不朽以及永恆幸福的探究，對於現世生命盡頭的安樂死問題，著墨不多。

這情形一直要到近代以後才有所改變。

摩魯士（ThomasMorus）於其「烏托邦」一書中，曾描述一個重病者的期望：在司鐸與醫生的陪伴下，寧靜地走向死亡。

在這描述中首次提及放棄進食以及服用安眠藥的可能性。

不過，這並不意味著當代的安樂死問題已被明顯地提及。

事實上，磨魯士仍是在古代「舒服、自然的死亡」的意義下理解安樂死6。

換言之，安樂死亦即達到從容死亡的「任何方法，如生活要有調節、培養對死亡的正確態度等等，（而）並不一定與延長生命相對」7。

　　工業革命以後，醫學有了長足的進步，人對於生死的掌控或干預能力愈來愈大。

此時人類的死亡經驗已大不同於古代。

延長生命與延長死亡之間開始模糊不清。

在這樣的歷史背景下，十九世紀時「安樂死」觀念便有了特殊的醫學意義，亦即藉著醫生的幫助，減輕死亡過程的痛苦。

此為狹義的「安樂死」。

二十世紀初，在協助死亡的意義下，減輕痛苦所引起的副作用—縮短壽命—也被納入安樂死的意義。

換言之，人們此時所理解的安樂死已不只是減輕死亡過程中的痛苦，還包含了藉著醫學科技的干預，直接加速死亡的到來。

　　1920年秉丁（Binding)及侯賀（Hoche）鼓吹「毀滅不具生命價值的生命」（VernichtunglebensunwertenLebens）。

希特勒藉他們的主張，於1939年將成千上萬的畸形兒童及成年精神病患加以屠殺，稱之為「安樂死計畫」8。

如此的「安樂死」泯滅人性，自不待言。

這使得戰後的歐洲人聞「安樂死」而色變。

在德國文學中，「安樂死」一詞更是成為禁忌，人們將它牢牢地與「毀滅不具生命價值的生命」的意義相聯一起。

這樣的「安樂死」概念成為後來的「安樂死討論」的一大負擔，特別為德國而言，更是如此。

一直要到1958年以後，勒弗樂（L.Loeffler）才將「安樂死」的意義與納粹所濫用的意義區分開來。

不過，儘管如此，七十年代以後，當倫理學界熱絡地討論「安樂死」問題時，德國學者仍不太喜歡用“Euthanasie”（安樂死）一詞，而寧以“Sterbehilfe”（死亡協助）取代之9。

　　七、八十年代之間，人們討論安樂死問題，大體上已經撇開了二次大戰以來的許多陰影及意識型態。

「人是否有選擇死亡的權利」（theRighttoDie）更是廣為各方爭論。

宗教界例如天主教認為：人有維持生命及健康的義務，只當死亡逼近而不可避免時，才「可以本著良心，拒絕採用希望極小而又負擔極重的方法來延長生命」10。

至於任意支配、縮短自己或他人的生命的安樂死，教會基本上都不贊成。

「死亡權利」這個概念被視為是違反人性的一種杜撰。

若承認它，似乎就必須承認社會相對地有殺人的「義務」。

　　從法律上來說，各國法律基本上都反對「安樂死」，視安樂死為所謂的「受囑託殺人」或「加工自殺」11，屬於殺人罪或謀殺罪。

不過，在另一方面，主張「死亡權利」及「自願安樂死」的運動正方興未艾。

許多國家都陸續成立了「安樂死協會」或類似的組織。

最早的是英國在1935年成立的「自願安樂死協會」（VoluntaryEuthanasiaSociety）。

1988年之後，有二十一個國家共三十七個類似的機構或團體，聯合成立了「世界死亡權利聯盟」（WorldFederationofRighttoDieSocieties）12。

他們追求的目標大致有三項：1)主張自願安樂死，亦即仁慈殺害（voluntaryeuthanasiaormercykilling）在道德上的可能性並推動法律上的合法化；2)提供並傳播有關自殺及自殺方法的資訊；3)鼓吹末期病患拒絕急救或其他延長生命措施的權利13。

　　「安樂死」問題的最新發展是荷蘭、澳洲與美國這幾年在立法方面的爭議與突破。

1994年荷蘭修法通過，只要醫生遵循國會所訂定的「施行準則」進行安樂死，雖然仍構成違法的「受囑託殺人」，卻可以不被起訴，換言之，在一定條件下進行的安樂死雖然仍屬違法，但不受到法律的制裁。

嚴格地說，這個立法雖不能算是安樂死合法化的案例，但卻是世界上第一個以「阻卻違法」（strafloslassen）的方式，有條件接受安樂死的例子14。

　　澳洲北區於1995年通過的《末期病患權利法》（RightsoftheTerminallyIllAct）是全世界第一宗名符其實的「安樂死合法化」案件。

按照這個權利法，符合一定條件並遵行施行細則所進行的安樂死不但不會受到刑法制裁，也不再被視為違法。

這項立法於1996年7月生效。

迄今已有一位受前列腺癌（prostatecancer）之苦的前基督教傳教士BobDent（66歲）首次運用這個法律，而得到自殺的協助（assistedsuicide）。

澳洲這項立法在世界各國已經引起相當大的震撼。

許多專家預料，在可見的未來，相關的立法論爭也會在國情類似的國家中迅速展開。

　　要瞭解美國的發展現況，可以把「放棄侵入性治療措施」、「協助自殺」及「安樂死」等，按照爭議程度的不同來說明。

首先，「放棄侵入性治療措施」可以說是爭議最小的。

1976年美國加州立法通過法案，使得末期病患有權利做出拒絕治療（如DNR、放棄人工呼吸器等）的決定。

1994年全美各州都通過了類似的立法15。

這項立法符合上述宗教界如天主教的立場底線，因此基本上沒有受到太大的爭議。

一般咸信，放棄侵入性治療時，致死原因是原來的疾病，因此是「自然死」（naturaldeath），而非安樂死。

這樣的自然死不但在道德上不受爭議，而且天主教教宗還稱讚它，認為它能彰顯人「在死亡面前接受人類限度」的勇氣16。

　　至於協助自殺與安樂死之間17，後者的爭議性太大，在美國還沒有太大的討論空間。

許多統計顯示，即使是願意協助病人自殺的醫生，仍有不少人對於一手包辦讓病人安樂死的作法，感到猶豫不決18。

著名的生命倫理學家M.Battin在1992年也預言，美國在最近的未來可能會立法接受協助自殺，至於安樂死，則恐怕還有很長的路要走19。

的確，美國這兩年來倫理及法律的主要辯論都是有關協助自殺的。

奧勒岡州的立法，算是開風氣之先的案例。

很多不明就裡的人把奧勒岡的「尊嚴死法案」（OregonDeathwithDignityBill）看成是安樂死立法，實在是很大的誤解。

奧勒岡立法的精神不但不想讓安樂死合法化，甚至有意排除了安樂死的適法性，而只許可醫師協助病人自殺。

這項法案於一九九四年十一月獲得百分之五十一的勉強多數通過。

1995年八月聯邦法院宣佈它違憲。

而今年年初，美國有兩個巡迴上訴法院（circuitcourtofappeal）又判決華盛頓及美國西部各州禁止醫生協助自殺的法律違憲。

同時也推翻1995年聯邦法院對奧勒岡尊嚴死法的違憲決定。

目前這兩項上訴法院的判決正在等待最高法院的裁決中。

而最高法院決定仿效墮胎的情形，做出最後的仲裁。

可以預期的，贊成與反對的各種勢力會在這段期間進行無數的論辯與抗爭。

貳、安樂死的定義 　　如上所述，「安樂死」概念在歷史發展中被賦予過許多不同的意義。

相關的概念如「尊嚴死」、「協助自殺」等也彼此交雜地混在一起。

為方便討論的進行與說理的精確，在分析相關的道德與法律問題之前，清楚的概念定義顯然是不可或缺的。

　　本文採取的安樂死定義如下：「為了消除一切痛苦而有的『作為』或『不作為』，意圖導致死亡，或作為（不作為）本身即導致死亡」20。

由於這個定義相當抽象，以下再以它為基礎，做幾點說明： 　　一、上述的「安樂死」定義在理論上適用於「自殺」或「他殺」兩種情形。

但在實際上，「安樂死」一詞一般是用於後者，指醫生對末期病人或傷患所施行的致死作為或不作為。

依此，安樂死是「他殺」或「致死他人」。

在這個意義上，安樂死不再是古希臘所謂的「好死」或「善終」的死亡狀態，而是指促成這種好死的方法。

因此，嚴久元在他的「醫事倫理學」中極力反對把euthanasia翻譯成「安樂死」，而主張稱之為「安死術」21。

不過，本文還是採用「安樂死」一詞，因為這幾乎已是約定俗成的固定用法。

更何況名詞的使用，嚴格說來也沒有絕對的對錯可言，而只有適不適合的問題。

因此，只要在討論的時候從清楚的概念出發，就不至於發生觀念的混淆了。

附帶再提一下的是，就安樂死是致死他人而言，它有別於協助自殺，這一點在上文註解十七中已經談過22。

　　二、「安樂死」問題之所以引起爭議，是因為「致死他人」在道德與法律上能有許多不同的評價，例如：謀財害命、義憤殺人、過失殺人、自衛殺人等等，便各不相同。

以謀財害命來說，這樣的行為不見容於道德或法律，是無庸置疑，不需討論的；至於過失殺人則雖然不能免責，但無論如何比起謀財害命的蓄意殺人來說，要算是輕微許多的罪過。

而且它本身也還可以進一步區分為「有認識或無認識」或者「能防患於未然或不能防患的過失」等，而可以受到不同的道德評價或法律制裁。

最後如自衛殺人雖也是致死他人，然而只要不是「防衛過當」，在道德上是可以寬宥的；在法律上也構成所謂「阻卻違法」的原因而不必受到處罰23。

由此可見，雖同是「致死他人」，但隨著不同的行為認定，就能產生諸多不同的行為評價。

因此，要在倫理或法律上判斷「安樂死」，就必須先認定它是怎樣的「致死他人」。

由於贊成與反對安樂死的雙方對安樂死有著全然不同的行為認定，因此，關於安樂死的道德或法律評價便很難形成共識。

反對者認為「安樂死」就是「蓄意殺人」或「謀殺」。

支持「安樂死」者則不能接受這種看法，他們認為安樂死的目的是為了病人最大的利益，因此，把「安樂死」理解為「殺死」病人，是過份簡化而不恰當的行為認定24。

　　三、可不可以給腦死的病人安樂死？傳播媒體或一般人士在討論「安樂死」時，常常都會把它與「腦死」的問題攪在一起。

事實上，安樂死問題與「如何對待腦死病人」的問題是不同的課題，必須分開處理。

按本文的定義，「安樂死」是致人於死，所指的「人」當然必須是活人，否則就談不上致人於死，也就不是所謂的安樂死。

因此，在處理「可不可以給腦死的病人安樂死」這個問題之前，必須先問的是：腦死的人是不是死人？以現況來說，中外的法學學者與倫理學者大多都肯定：腦死是傳統死亡認定標準以外，另一種可以接受的死亡認定標準，換言之，腦死的人就是死人。

不繼續治療死人或不再給他餵食餵水，只是停止延續其「表面」生命而已，這是對待死者正當的態度，並不是「安樂死」。

若干人士稱「將腦死的人的呼吸器拔掉是安樂死」，基本上是對安樂死的概念模糊不清所致25。

　　再者，腦死這個死亡定義的產生，也與安樂死問題無關。

它的背景是近幾十年來器官移植技術的發展。

這項發展使得傳統以「呼吸停止」或「心跳停止」作為死亡認定的標準顯得窒礙難行。

為解決這個問題，哈佛醫學院於1968年提出「全腦死」或「腦幹死」的概念，作為判定死亡的新標準26。

這個標準要維護互相對立的兩個因素，一是不能讓重病者「提早」被宣佈死亡，而喪失了繼續接受治療的生存權利，另一則是賦予醫師權利，使他們對於已經不可逆地進入死亡過程的病人，能適時地停止治療，而不再有延續其「表面」的生命的義務。

而這一點也使得器官移植成為可能27。

　　四、要精確地評價安樂死，還必須注意到「安樂死」的幾種不同類型與區分。

首先要談到的是，隨著當事人對「安樂死」之接受與否，可以將安樂死區分為「自願安樂死」（voluntaryeuthanasia）與「非自願安樂死」（non-orinvoluntaryeuthanasia）。

「自願」即安樂死的對象自己願意或希望安樂死。

各國安樂死或尊嚴死協會所推動的安樂死多屬此類。

安樂死意願之表達有兩種可能性，一是病危當時為之。

這必須以病人意識清楚，能作決定為前提﹔另一則是事前表明。

近十幾年歐美各國逐漸發展出的「預留醫療指示」（advancedirectives）、「生存意願預囑」（Livingwills）或「預立代理人」（durablepowerofattorney）等即是。

這些方式之產生，是因為顧慮到，在病危或突發意外時，當事人可能喪失意識，而無從表達自己的意願。

「預留醫療指示」及「生存意願預囑」基本上是「一個人在頭腦清醒、理智健全時，用書面表示的關於臨終醫護的」原則性指示或願望28。

「預立代理人」則是病人賦予他人的一項授權，當病人失去能力作醫護措施之抉擇時，此被授權者可以根據病人的生存意願預囑，代替他作醫療方面的具體決定29。

　　「非自願安樂死」包含兩種情形，一是當事人沒有表示或無法表示意願的「無意願安樂死」（non-voluntaryeuthanasia）﹔一是違反當事人意願之安樂死（involuntaryeuthanasia）。

無意願安樂死不一定是違反病人意願（例如昏迷、痴呆或兒童），因為病人的意願無從知悉。

有的學者將上面提到的「生存意願預囑」或「預立代理人」等作法也劃歸為「無意願安樂死」，這一點基本上是觀念定義的問題，無可厚非。

至於違反意願的安樂死在歷史上有名的例子是希特勒所施行的「安樂死計畫」。

這樣的「安樂死」還能不能稱的上安樂死，是很可疑的。

因為它既然違反當事人的意願，這樣的死亡又哪有「安樂」可言？ 　　五、隨著「作為」或「不作為」的不同，「安樂死」也能區分為「積極（主動）安樂死」與「消極（被動）安樂死」。

所謂「積極安樂死」（activeeuthanasia）即：藉著藥物或運用其他人工方法等積極作為，所進行的安樂死。

一般人在談安樂死時，多半理解的是這個意思30。

不過，安樂死並不限於積極有所為者，舉凡一切的「不作為」，例如中斷醫療或甚至中斷基本照顧，以導致死亡者，也是安樂死。

此即所謂「消極安樂死」（passiveeuthanasia）。

　　積極與消極安樂死之間有時候並不容易區分開來31，因為「作為」與「不作為」的區別能夠只是觀點上的。

一旦換了一個觀點，原本的「作為」就可能變成「不作為」，而「不作為」則變成了「作為」。

好比在能挽回生命的情況，醫生故意忽視而致使病情惡化。

從外在來看這個行為，也許可以說，醫生沒有作什麼，是一種「不作為」。

但從內在來說，「故意忽視病情使病人死亡」難道不是一種積極的「作為」？再例如「停止呼吸輔助的措施」，一般視之為一種「不作為」，然而，為了停止呼吸輔助措施而「拔掉人工呼吸器」，不也是積極的「作為」嗎？可見同一個行為在不同的觀點下，能夠是「作為」，也能夠是「不作為」。

不過，一般在倫理學及法學的討論中還是運用這個區分，因此，下一節在論安樂死的道德意義時，還會再談到它。

　　此外，有些學者在定義「消極安樂死」時，由於忽略了「安樂死」的共同特徵—「導致死亡」，因而也會引起一些語言上的混淆32。

以著名的昆蘭小姐（KarenQuinlan）為例，在停止使用呼吸器之後，她又活了十年之久，而並沒有立即死去。

由於這項「不作為」本身並沒有導致昆蘭小姐的死亡，而實施這個行為的人也只是希望避免加給她太大的負擔，並非以她的死亡為目的。

因此，拔掉昆蘭小姐的呼吸器不是安樂死，也不是所謂的「消極安樂死」。

倒是「停止餵食」常常就是消極安樂死。

因為，任何靠己力無法進食的病人，如果不給予人工餵食，都一定會餓死。

在這個意義下，「停止餵食」當然是「不作為」而致人於死的「消極安樂死」。

　　六、最後，安樂死還可以區分為「直接安樂死」與「間接安樂死」（directorindirecteuthanasia）。

「直接安樂死」是以導致死亡為行為之直接目的。

「間接安樂死」的概念則是歐美法學界所引入，它主要是指那些必要的止痛或麻醉，但副作用卻可能導致死亡者33。

這樣的醫療行為的直接目的不是導致病人死亡，死亡只是它「間接」容忍的一種可能結果。

　　將行為區分為「直接」或「間接」，在倫理學上有著悠久的歷史，特別是在基督宗教的倫理神學傳統中34。

不過，當代的學者例如克勞爾（P.knauer）及麥孔密（R.McCormick）卻逐漸意識到這個區分本身的問題。

最主要的就是它的主觀性。

　　怎麼說「直接」或「間接」的區別是一種主觀的區分呢？這是因為區分的標準就在於行為者的意圖或目的。

一般來說，行為的結果包含兩類，一類是預料之內的，也就是在合理範圍內可以預見的；另一類則是預料之外的。

預料之外的結果是不能被行為者所意圖的，這一點顯然易見，不需多作說明。

預料之內的結果也可以區分為兩類。

一類是行為者所欲求的。

這就是行為者從事行為的「直接」意圖或目的。

另一類是行為者欲求以外的，也就是他「間接」意圖或默許的結果。

以例子來說明，平常人們談藥物的效果時，區分為「主作用」與「副作用」。

這兩種作用都是藥物學所能「合理預見」的藥物特性。

因為不能合理預見的藥物作用，根本不可能納入區分。

至於主作用與副作用的區分，簡單說來，主作用就是人們用藥時希望達到的療效，副作用則指用藥時不願意見到的結果或代價。

　　直接與間接的區分雖然是主觀的，不過，這並不是說它可以是任意的。

這一點對行為的道德判斷而言，非常重要。

再以藥物主作用與副作用的區分來說明。

只要人想治病，那麼藥物的主作用與副作用的區分就不再是任意的，而是隨著藥物的生化特性而被「客觀」決定。

又好比一個人在充滿汽油的屋中堆置一些易燃木材，然後將點燃的火祡丟在上面。

如果這個人神智清楚的話，他恐怕很難辯解說，他的目的只是要照明，而不是縱火。

　　回到安樂死來看，過量的麻醉劑會導致死亡是眾所皆知的。

英國安寧照顧醫師HughTrowell指出：「止痛注射嗎啡最高的許可劑量是二十毫克（mgs），致死的嗎啡劑量是二百五十到五百毫克。

醫生注射嗎啡時，完全清楚知道，照劑量是止痛或是殺死病人」35。

給一個病人過量麻醉劑的時候，恐怕就很難說：導致死亡只是醫師「間接」的意圖而已。

參、安樂死的倫理反省 一、有關生命末期問題的一項倫理共識 　　近年來有關生命末期問題之倫理討論雖然有很多爭議，然而至少有一項共識是大部份學者都能接受的，那就是：不論是延長瀕死期或縮短生命（=導致死亡）的醫療措施，原則上都不應該違背受苦者的意願36。

很顯然，違背病人意願的「非自願安樂死」是不道德的。

這樣的安樂死侵犯他人的生存權，傷害了近乎絕對的生命價值。

　　至於不顧一切代價去延長末期病人生命的作法，也引起不少爭議。

人們覺得這樣作會妨礙有尊嚴的死亡（deathwithdignity）。

田力克（H.Thielicke）稱之為「恐怖的仁慈」（TerrorderHumanitat）。

歐美各國的趨勢是制訂自然死法（NaturalDeathAct），並推動「生存意願預囑」成為正式的法律文書，以賦予病患在疾病末期拒絕無意義治療的權利。

　　當然，病人的意願與醫師的責任之間，有時也能產生衝突。

隨著個人自主意識的高漲，病人的意願在倫理反省中愈來愈佔重要的地位。

瑞士醫學學會認為，「有判斷能力的病人的意願應該被尊重，即使他的意願不完全符合醫學專業診斷的結果」37。

而世界醫學學會（WorldMedicalAssociation）在1995年所修訂的《里斯本病人權利宣言》（DeclarationofLisbonontheRightsofthePatient）中，也強調病人的自由抉擇與自主權利。

不過，這並不是說醫生非得按照病人的意願進行醫療不可。

醫生有他客觀的醫療原則，例如應該盡一切力量「促進病人的健康，維護病人的生命」38。

好比當醫生面對企圖自殺而未遂的病人時，就必須本著這個原則，「在疑惑中選擇生命」（indubioprovita），而盡力去救活病人39。

當然，醫生也不能被迫實行不符合其專業知識或無意義的醫療行為40。

由此可知，病人的要求並不能不經轉化地就被認為是醫師的義務，其間的緊張必須經由進一步的討論，才能得到適當的平衡。

二、無意願安樂死（non-voluntaryeuthanasia）的倫理問題 　　什麼是病人的推定意願？ 　　在非自願安樂死中，違背病人意願的「安樂死」不道德，沒有什麼倫理的爭議。

有爭議的是那些未表明意願的「無意願安樂死」，例如未留下生存意願預囑或預留醫療指示而失去意識的瀕死病人或傷患；又如無法表達意願的嬰幼兒或智能不足者等等。

基本上，病人若無判斷或意願能力，醫生的醫療措施只能依循「非委託之醫事規則」而行，也就是依循兩項判準：一是病人可能的推定意願，二是客觀的診斷（diagnosis）與預後（prognosis）41。

　　在推定病人可能的意願時，醫生首先必須注意，不要將自己的意願投射，當成是病人的意願。

這一點非常重要。

在一個愈來愈看重「生活品質」（qualityoflife）甚於「生命尊嚴」（dignityoflife）的時代趨勢中，有不少醫生常常不考慮病人或家屬有什麼意願，就拒絕施予治療，只因為他覺得病人的生活品質太差42。

　　因此，與家屬商談常常是必要的，特別是當病人未成年而有法定監護人的時候。

當然，有時候醫生可能會發現，家人或法定監護人的意見不一定符合病人的最大利益，此時醫生有責任據理力爭，甚至訴諸法律公決。

最後，如果沒有監護人或者情況緊急而醫生必須自己作決定，那麼應該採取的就是剛才提到的「在疑惑中選擇生命」（indubioprovita）的原則，盡力維護病人的生命與權益43。

　　診斷與預後 　　最重要的判準還是客觀病情的「診斷」（diagnosis）以及存活希望的「預後」（prognosis）。

一般而言，診斷病情比預後要容易一些。

預後涉及的因素比較複雜，有許多也不完全在醫學知識的掌握內。

如果「預後」清楚顯示，病人沒有存活希望，不可逆的死亡過程已經開始，那麼，醫生處置的重點將不再是在「量」上延長生命，而應在於如何提昇瀕死者殘存之生命品質44。

此時，道德上許可醫生中斷那些無效的治療方式或帶給病人及他人過重負擔的特殊醫療措施（例如造成病人痛苦或家人經濟的重大負擔）。

不過，痛苦的症狀控制（例如止痛、止喘）以及基本照顧（例如營養、餵食、注射、輸血等生理性照顧以及心靈及感情方面的支持等），仍「應該慷慨大量地給予」45。

　　當然，「慷慨大量地給予」也不是沒有任何限制的意思。

照顧失去意識的病患常是很沈重的負擔，而且，醫療資源也有一定的限度。

因此，盡力照顧到一定程度或期限之後，無論倫理或法律上似乎都不能不面對一個問題，那就是許不許可給病人消極安樂死，換言之，許不許可停止一切醫療乃至基本照顧？1995年愛爾蘭最高法院決定，拔掉一名超過二十年處於「永久植物人狀態」（PVS）的女病人一切維生的設備。

任何人恐怕都必須承認，這個決定是「盡人事，聽天命」之後的合理決定。

在同一年，蘇格蘭也發生了一個類似的個案46。

　　基本照顧是否一定該包含餵食餵水？ 　　談到愛爾蘭與蘇格蘭這兩個案例，必須再談一談「基本照顧」（basiccare）的問題。

在前文談美國安樂死發展現狀的時候，曾經指出「放棄侵入性治療措施」不等於安樂死。

侵入性醫療措施通常是指那些帶給病人極大負擔，又不具有實質療效的醫療行為，可以稱之為「特殊醫療照顧」（extraordinarytreatment）。

放棄使用它們，是讓原本的疾病進行其自然的發展過程而讓病人「自然死亡」。

因此，此時的「不作為」不能算是自然致死原因以外的另一個原因。

既然如此，就根本不是安樂死，而是「不延長瀕死期」的一種適當處置47。

　　然而，在一般「自然死」的情形中，放棄特殊醫療照顧並不意味著就可以放棄「基本照顧」，特別是營養物的供給。

談到這一點，就談到了這幾年來很受到爭論的一個問題：基本照顧一定該包含餵食餵水嗎？在蘇格蘭Johnstone女士的例子中，天主教樞機主教溫寧（CardinalThomasWinning）堅持一貫的天主教立場指出，拔掉Johnstone的維生設備，包含停止餵食餵水，是不給病人應有的基本照顧。

然而法院並不接受這個看法，英國醫師協會蘇格蘭秘書長波特醫師（BrianPotter）支持法院的決定，他認為：「用鼻胃管餵食是維持病人生命的特殊醫療手段」48。

　　一般來說，基本照顧應包含了給病人餵食餵水，不過，這樣的一般性原則也不能被絕對化，彷彿在任何情形之下，不餵食餵水就一定是不道德的。

天主教倫理學學者金象逵也承認：「如果餵食不能支撐生命（如病人把飲食吐出），而且餵食本身給病人帶來劇痛(或太大負擔）時，就不必餵食了」49。

事實上，「基本照顧」與「特殊醫療」之間的區分應該是動態而非固定的。

它們各自的內容不能說一定該包含哪些措施。

隨著社會、文化、歷史處境的不同乃至醫療科技的發展，「基本照顧」與「特殊醫療」之間的界線應隨之變動。

當然，親情的支持與精神的陪伴在任何情形中都應該持續到病人去世。

　　無意願安樂死vs.艱難的道德困境（hardcases） 　　一個一般性的原則是，無意願安樂死基本上是不許可的。

以植物人為例。

首先是永久植物人狀態（persistentvegetativestate）的認定並不是百分之百。

許多醫師都指出，在文字上定義植物人容易，在臨床上確認植物人卻不那麼簡單。

萬一誤認怎麼辦？近年來也逐漸有植物人復甦的一些案例。

其次，讓不能表達意願的植物人安樂死，也就是接受這樣的原則：「許可殺死無辜，至於這個人要不要死，則不（必）知道」。

這點恐怕是大多數人所不願意見到的。

而且，若將這個原則加以引伸，恐怕很難避免無限的擴張與濫用。

因為，人們會問，如果可以不管植物人的意願，那又何必管智障老人或幼兒的想法？進一步地，一切「沒有用」的人、妨礙社會生存發展的人，似乎也可以忽略或甚至扼殺他們的生存權？這樣的顧慮，為今日社會而言，似乎不算是危言聳聽或因噎廢食。

在我們這個經濟掛帥、過份重視效率及個人享樂的社會中，人們不是太容易就將社會中的弱小生命看成是累贅或負擔嗎？ 　　不過，正如餵食餵水的例子，原則常是有例外的。

重要的是把握住原則的精神，創造性地去詮釋及運用原則（epikeia!）。

蘇格蘭與愛爾蘭例子的啟示是，無意願安樂死在某些艱困的處境中似乎是不得不然的選擇。

事實上，有愈來愈多的個案顯示，在生死的決定方面，清楚的道德判斷並不總是那麼容易。

以初生兒畸形的情形來說，雖然許多中輕度的畸形在道德上不應構成許可安樂死的理由50。

但也的確有一些嚴重畸形的情形，例如無腦兒（anencephaly）或缺乏上半腦兒，是否該停止治療，任其死去，道德上就沒有簡單的答案了。

進一步言，如果在某些嚴重個案中，道德上許可畸形兒安樂死，那麼，是否該「消極地」任他脫水、飢餓而死，抑或「積極地」讓他儘快無痛死去，也是困難的決定。

在這一點上，護衛無辜生命的傳統道德理論似乎不一定能提出令人信服的答案51。

而新生兒加護病房（NICUs）中，幾乎每天都必須面對許多甚至困難百倍，但又攸關人們生死的複雜處境。

　　人生許多困難的處境不一定有簡單的道德答案，然而這些處境若與法律相關，則還是必須清楚地加以論斷。

事實上，除了上述蘇格蘭等實例外，早在數十年前，一些困難的倫理個案就已經開始影響司法上的相關判決。

1962年比利時夫婦凡得仆（vandePutt）以安眠藥將他們的畸形兒致死，法庭在輿論的壓力下，無罪開釋了他們。

判決書接受了他們同情受苦小孩的動機。

此外，家庭承擔畸形兒的能力也被納入考慮52。

另一個個案是美國蘭希（NancyCruzen）小姐的情形。

她在1983年經歷一次意外之後，陷入永久昏迷的植物人狀態，時年二十五歲。

這個個案的爭論點一如蘇格蘭者：是否可以停止給她人工餵食及餵水？最高法院後來裁決：除非有清楚而令人信服的證據顯示蘭希願意求死，否則不能停止餵食、餵水。

後來有人提出了這樣的證明，而蘭希也就在成為植物人八年之後，停止餵食而死53。

這是一個消極安樂死合法的案例。

三、自願安樂死的倫理判斷 　　蘭希小姐的判例再次說明，當事人的意願佔關鍵性的份量。

這也正是接下來要討論的問題，在當事人自願的情形下，道德上應如何判斷「安樂死」呢？ 　　在談「自願安樂死」之前，必須先探討什麼是當事人的意願。

根據心理學家的觀察，即使是處在極大痛苦中的末期病患，真正想要尋求死亡的人屬於極少數。

病人表達「不想活」的意念時，常常只是傳達了絕望或渴求解脫的盼望，這種絕望的心情不能太快被詮釋為「希望立刻被『殺』死」的意思。

庫布樂（E.Kubler-Ross）在芝加哥醫院對癌症病人作的研究顯示：癌症病患在走向死亡的過程中，心理上會經過許多不同的階段，從一開始的拒絕、孤立自我，到抗拒、妥協，最後則可能達到接受死亡的心理狀態54。

由於末期病患在感情上的脆弱，對死亡的感覺搖擺不定，因此需要許多親友的支持，以使他們有力量接受將要來臨的大限事實，並準備善終。

事實上，安寧照顧（Hospice）55的經驗指出，對處於「最後成長階段」的病人而言，「如何關懷、支持他們」比「許不許可安樂死」的問題要來的更為重要。

安樂死問題涉及的只是臨終關懷的底限，而非它的全部內涵。

　　基本上，醫生與家人都應該積極地照顧末期病患，而不應該在心理上逃避他們。

這種逃避對於病人的打擊，不言而喻，然而在臨床上卻是經常發生的事情。

因為，對醫生而言，讓他束手無策的病人是對他及醫學的一種威脅。

而且，既然已經藥石罔效了，面對這樣的病人也只是憑添無奈而已。

　　就這一點而言，安寧照顧的研究還顯示一個事實，那就是：愈經驗到關愛與照顧的病人，對於痛苦的忍受以及面對生命挑戰的能力也就愈強。

而在病痛方面，接受「緩和醫療」（palliativetreatment）而減緩大部份疼痛的病人—約有百分之九十五的病人如此—，也幾乎都不再有求死的意願。

許多健康的人昧於這個事實，就貿然支持「自願安樂死」。

這充分顯示，在面對生命課題時，抽象思維多麼容易忽略問題的複雜度，而落入化約主義的危險56。

　　如果該有的各種照顧與治療都充分地給予了，此時應尊重末期病人本身的意願，儘管他們感情脆弱不定、意願模稜兩可。

也正因為他們的意願模稜兩可，所以在確定他們的意願時，應格外謹慎。

如果病人求死，醫生應該會同心理治療師，從醫學的角度考慮病情對於病人的心智活動是否會產生影響，例如因疾病而造成的精神恍惚或歇斯底里等。

至於家屬或其他親近的人，則應在耐心陪伴中與病人保持（語言性或身體性的）對話。

因為，唯有藉著真情的關懷與陪伴，家屬才能真正幫助病人，並瞭解他的真實意願。

　　一旦確定了病人的安樂死意願，而醫生客觀的診斷亦顯示：病人漫長而折磨人的死亡過程與其人性尊嚴互相衝突，那麼，不少的倫理學家會同意，此時的安樂死在道德上至少是不應該受到譴責的57。

不過，根據這樣的良心判斷而付諸實踐的醫生或家人，仍必須負起法律上的責任58。

事實上，不畏懼法律制裁的抉擇，往往才真正反映了道德的審慎程度及勇氣。

　　以澳洲為例。

所謂的末期病患權利法承認的「合法意願」是有著非常嚴格的限制的，它至少需符合以下的條件59： 當事人必須是成人，年滿十八歲—這個規定排除了未成年者自願安樂死的合法性。

當事人必須處於疾病末期。

非末期病患的意願不具適法性。

當事人的意願必須在疾病末期當時為之。

換言之，事先表達在生存意願預囑的安樂死意願沒有法律效力。

當事人的巨大痛苦必須是緩和醫療都無法除去者。

以現況來說，只有5%的病人無法有效地給予疼痛控制的治療。

這個規定排除了病人以自願安樂死作為緩和醫療之外的另一項「自意」選擇的可　能性。

當事人必須一再地表達求死意願，並經過精神科醫師及心理醫師的書面認證。

四、積極與消極安樂死之間，有沒有差別？ 　　原則上安樂死是不許可的。

不過，在上述例外情形中，安樂死似乎是很無奈的一種選擇。

接下來的問題是，積極與消極安樂死之間有沒有道德意義上的差別呢？一般而言，「作為」與「不作為」的道德意義是不盡相同的，不過，如何不同的方式卻不是固定的。

有時候積極致人於死的惡性大於消極任人死去。

例如看著歹徒殺人而沒有能力幫忙反抗，這樣的「不作為」比起歹徒殺人的「積極作為」來，並沒有那樣惡性重大。

在另外某些情形中，「作為」與「不作為」之間沒有太大的倫理差別。

例如「蓄意殺人」與「能救而故意不救」之間，兩者都是不容於道德的惡行。

至於積極與消極安樂死之間，則消極安樂死有可能比積極安樂死更不符合人性。

因為按本文定義，「消極安樂死」意味著停止餵食或餵水，聽任病人飢餓脫水而死。

這樣的死亡過程恐怕比無痛的積極安樂死要更殘酷難忍許多60。

五、直接與間接安樂死的倫理問題 　　關於「間接安樂死」的問題，從本文第二部份的討論可以得知，把別人間接安樂死的人，其意圖並不在於導致死亡，而是為了減輕疼痛所不得不採取的醫療措施。

因此在道德及法律上不但是無可非議的，有時甚至是必須的61。

不過，間接安樂死不能用作為一種藉口，以行不道德的殺人之實。

例如止痛劑量與致死劑量是有很大的差別的，醫生如果給病人致死劑量的嗎啡，怕就很難再說是間接安樂死了。

再者，法定的致死劑量與在具體個案中的情形有所不同時，一個在道德意義上意圖實行「直接」安樂死的醫生，能夠在法律上只構成「間接」安樂死的認定。

六、安樂死合法化的難題 　　最後，「安樂死」合法化也是一個困難的課題。

荷蘭與澳洲所開的先例是否可行，就尚待進一步的觀察與歷史的檢證。

此外，即使從微觀的道德角度能夠達到「安樂死在某些少數個案中的可能性」，也並不意味著從巨觀的社會角度看來，安樂死合法化是可行的。

就立法技術而言，安樂死合法化是否會遇到一些不容易解決的困難，並且，這樣的立法是否會衍生出難以防堵的弊端及對法律的濫用，都有待進一步的討論62。

　　值得一提的是，國情的不同必須是立法的重要依據。

以荷蘭為例，至少有三個因素是它與其他國家不一樣的地方： 荷蘭的醫療服務在全世界來說，可以說是水準最高的國家之一。

95%以上的老百姓有私人醫療保險。

長期療養也包含在保險範圍內，而且涵蓋沒有私人保險的少數人民。

緩和醫療非常進步。

幾乎每一家醫院都有疼痛控制及緩和醫療中心。

與之相較，其他國家的類似中心少而昂貴。

納粹佔領時期，只有荷蘭的醫生不參與納粹的「安樂死」計畫。

這個因素顯示荷蘭醫病關係有高度彼此信賴的傳統。

再者，他們的家庭醫師制度推行的很不錯。

大部份的病人與醫師都有長久的友誼關係。

　　這兩點都是其他許多國家所不及的63。

　　以美國與荷蘭比較，前者擔心安樂死合法後的濫用，遠甚於後者。

首先，他們的社會比較是資本主義的架構。

醫療保險並非普及全民。

許多人負擔不起醫療費用。

如果安樂死或自殺合法了，「死亡」恐怕是許多人唯一負擔的起的醫療選擇。

其次，美國的醫病關係比較是組織機構化的。

大部份的美國人都屬於特定的健康醫護組織（healthmaintenanceorganizations），因此無從知道自己的醫生是誰。

醫師也不認識自己的病人。

再加上美國現在經濟不景氣，醫療資源緊縮。

學者擔心醫療單位會只從「成本」的角度去看待病人，而忽略了他們「不具經濟意義」的生命價值。

因為，「一個死的病人比活的在花費上要少許多」64。

　　我國的情形如何呢？醫護人員的EQ與醫德低落、社會只向錢看而賤視人命、虐待老人及兒童的大量存在、長期療養及安寧照顧的缺乏等等，在在要求我們更為審慎地面對安樂死的立法問題65。

章節附註釋 　　1一言以蔽之，生命倫理（Bioethics），指的是有關生命的應用倫理學反省。

在傳統的討論中與醫學倫理（medical　ethics）有相當大的重疊。

不過，嚴格地說，生命倫理比醫學倫理的範圍要廣。

涉及的問題除了諸如墮胎、節育、人工生殖、基因與遺傳工程、安樂死、人體試驗、器官移植、保護動物等醫學倫理的課題外，還包含生命尊嚴與品質、自殺、死刑、戰爭等非醫學領域的生死問題。

　　2邱仁宗，生死之間，道德難題與生命倫理，台北：中華書局，1988，163。

　　3Leuenberger,R.,ProblemeumdasLebensende,in:Hertz,A.u.a.(hrsg.),HandbuchderchristlichenEthik,Bd.II,Freiburgi.Br.,1993,99. 　　4Hermann,A.,Euthanasie,in:Ritter,J.(hrsg.),HistorischesW?/fTimesNewRoman;rterbuchderPhilosophie,Bd.2,Basel,1972,828. 　　5柏拉圖，共和國，410a。

　　6Wunderli,J.,EuthanasieoderUberdieWurdedesSterbens,Stuttgart,1974,17. 　　7邱仁宗，1988，178。

　　8Hermann,1972,828. 　　9Lutterotti,Markusv.,/EserA.,Sterbehilfe,in:Eser,A.u.a.(hrsg.),LexikonMedizinEthikRecht,Freiburgi.Br.,1992,1087. 　　10JohannesPaulII,EvangeliumVitae,1995,Nr.65。

這可以說是目前天主教官方立場對安樂死問題的底線：瀕死病人許可放棄傾入性治療措施（withdrawalofagressivetreatment）。

這個看法是近幾十年來天主教一貫的主張，見於1980年《天主教會對安樂死的聲明》，IV，並可溯源到教宗庇護十二世1957年的演講。

　　11嚴格說來，「受囑託殺人」是我國刑法第二七五條之用語，「加工自殺」則否。

後者僅係法學論著中用來指稱刑法第二七五條內容的一種說法。

事實上，屬於刑法第二十二章「殺人罪」的刑法第二七五條，學者之間並無統一的詞彙來指稱。

林裕山稱本條所禁止的各項行為為「加工自殺罪」（林裕山，19962，405）。

林山田則稱之為「加功自殺」（林山田，1986）。

而蔡墩銘在其刑法分論中則使用「參與自殺罪」一詞（蔡墩銘，刑法各論，台北：三民，1995，38）。

分而論之，刑法第二七五條所稱的犯罪行為有四項：1)教唆自殺，2)幫助自殺，3)受囑託殺人，4)得承諾而殺人。

嚴格地說，「加工（功）自殺」或「參與自殺」作為二七五條總稱，都略嫌不夠精確，因為前兩項是自殺，後兩項是他殺。

若不要在名詞定義上太挑剔，而接受「加工自殺」代表第二七五條的內容，那麼，安樂死應屬於「加工自殺」的第三項「受囑託殺人」。

　　12參閱英國自願安樂死協會所公佈的資料：http://dialspace.dial.pipex.com/ves.london。

　　13Lutterotti,Markusv.,Euthanasiegesellschaften,in:Eser,A.u.a.(hrsg.),LexikonMedizinEthikRecht,Freiburgi.Br.,1992,321-322.自殺方法的資訊提供可以說是一種另類的「限制級」資訊。

不同的安樂死協會之間，看法有相當大的出入。

例如蘇格蘭自願安樂死協會（VESS）就是為了出版自殺手冊—《如何死的有尊嚴》（HowtoDieWithDignity），而於1980年與英國自願安樂死協會分裂。

這本書堪稱是世界上類似書籍的第一本。

參閱：http://www.euthanasia.org/vess.html. 　　14某些作者在介紹荷蘭安樂死時，不夠注意到「違法」與「阻卻違法」的不同。

例如嚴久元便直接稱荷蘭安樂死是合法的。

參閱：嚴久元，醫事倫理學，台北：橘井文化，1996，166。

荷蘭的修法可以追溯到1981年Rotterdam地方法院的決定。

該法院列出了不起訴自願安樂死的條件。

1984年最高法院進一步宣佈，在十個條件下，自願安樂死符合阻卻違法的要件。

1994年荷蘭又做過一次修正，確立了自願安樂死不起訴的法律地位。

　　15美國各州的自然死法案列表可以參閱：謝獻臣，醫學倫理，台北：偉華，1996，14-22。

DNR的書面文件，在台灣也開　始實施，意指：DoNotResuscitate。

　　16參閱JohannesPaulII,EvangeliumVitae,1995,Nr.65。

　　17協助自殺與安樂死的意義稍有出入。

粗泛地說，前者就是醫生開致命的處方，交由病人自行決定服用而自殺。

後者則不但由醫　生開處方，也由醫生執行致死藥劑的注射。

　　18密西根州關於assistedsuicide合法化的調查顯示：約一千個醫生及等數的一般大眾當中，56%醫生及66%大眾贊成合法化，37%醫師及26%大眾反對合法﹔各8%不確定。

若真的合法了，35%醫師會在病人要求下提供協助。

其中13%不願意給病人安樂死，而只願意提供自殺協助。

參閱Bachman-JG;Alcser-KH;Doukas-DJ;Lichtenstein-RL;Corning-AD;Brody-H,AttitudesofMichiganphysiciansandthepublictowardlegalizingphysician-assistedsuicide　andvoluntaryeuthanasia,NewEnglandJournalofMedicine,Vol.334,No.5,Feb1,1996,pp303-309（或http://ballingerr.xray.ufl.edu/euthanas/bachman.htm）。

　　19Battin,M.,AssistedSuicide,in:CanwelearnanythingfromGermany?HastingsCenterReport,March-April1992,44。

蘇格蘭自願安樂死協會1996年11月21日公佈一項由S.McLean教授所做的研究顯示：一般民眾比較希望醫生在他們的要求之下，採取行動結束病人生命﹔醫生卻比較傾向由病人自己採取行動結束自己的生命。

這個結果似乎指出，如果道德的證據不是十分充足的時候，沒有人願意採取步驟去致人於死。

參閱：http://www.netlink.co.uk/users/vess/press.html。

　　20這個定義取自天主教信理部於1980年所做的「安樂死聲明」，中譯文見：金象逵，生命倫理，台北：見證月刊社，1995，210。

　　21參閱：嚴久元，醫事倫理學，台北：橘井文化，1996，163。

　　22前面已指出，在醫學倫理的討論上，「協助自殺」代表醫生開致命處方給末期病人自行服用的行為。

因此，不能把「協助自殺」一詞與註解十一所定義的「加工自殺」混為一談。

協助自殺只屬於「加工自殺」中的「幫助他人自殺」，而與「加工自殺」的另外三項行為無關。

　　23有關「過失」的各種區分及「阻卻違法」的法律意義請參閱王海南等合著，法學入門，台北市：台灣法學研究中心，1993，270f.。

　　24Lutterotti,Markusv.,Euthanasiegesellschaften,in:Eser,A.u.a.(hrsg.),LexikonMedizinEthikRecht,Freiburgi.Br.,1992,323. 　　25民國七十七年時的高雄醫學院院長謝獻臣曾到法院公證處認證一紙聲明書。

其中便提到當他腦死的時候，他希望停止使用人工呼吸器或其他器械以延續他的身體機能。

此一聲明後來引起廣泛的注意以及許多討論。

「中央日報報這則新聞的標題是『安樂死開風氣之先』，而台灣新聞報的社論則以『人有死的權利』為題來討論此事，名作家薇薇夫人還特別為此寫了『我贊成安樂死』的方塊文章」（參閱：金象逵，1995，207-208）。

這一切在在都顯示人們混淆了兩個不相關的問題。

停止給腦死病人的一切治療措施，並非安樂死。

　　26MacKinnon,B.,Euthanasia,in:MacKinnon,B.,Ethics.TheoryandContemporaryIssues,WadsworthPublishingCompany,1995,108. 　　27以台灣現況而言，心肺功能喪失與腦死這兩項死亡認定都具法律效力，都可以認定死亡的事實。

惟目前司法實務上，由於腦死判定涉及嚴格而複雜的醫學技術運用，無法廣泛實施，因此僅適用於要進行器官移植時的死亡認定，參閱：謝獻臣，1996，63。

　　28邱仁宗，生死之間:道德難題與生命倫理，台北：台灣中華,1988,193。

生存意願預囑的出現可以溯源於1967年美國一個贊成死亡權利的小團體「瀕死前的抉擇」（ChoiceinDying）。

《LivingWills》一詞則出自1969年LuisKutner之手。

參閱：AnnasG.,TheHealthCareProxyandtheLivingWill,in:NewEnglandJournalofMedicine,1991324(17):1210. 　　29金象逵，1995，231。

在美國，「生存意願預囑」與「預留醫療指示」兩個詞彙經常交替使用，不加區分。

近來則以《預留醫療指示》為相關文件之總稱，其中包含了「生存意願預囑」及「預立代理人」的規定。

　　30Lutterotti,Markusv.,/EserA.,Sterbehilfe,in:Eser,A.u.a.(hrsg.),LexikonMedizinEthikRecht,Freiburgi.Br.,1992,1086;MacKinnon,1995,109. 　　31Leuenberger,1993,106-7. 　　32Gay-Williams,J.,TheWrongfulnessofEuthanasia,in:MacKinnon,B.,Ethics.TheoryandContemporaryIssues,WadsworthPublishingCompany,　1995,120-121. 　　33Leuenberger,1993,100;Lutterotti,1992,1094. 　　34參閱:Mangan,JosepfT.,AnHistoricalAnalysisofthePrincipleofDoubleEffect,in:TheologicalStudies10(1949),40-61. 　　35金象逵，1995，260。

　　36Leuenberger,1993,101. 　　37SchweizerischeAkademiedermedizinischenWissenschaften(ed.),RichtlinienfurdieSterbehilfe,Basel,1976,5. 　　38SchweizerischeAkad.dermed.Wiss.,1976,5. 　　39參閱《里斯本病人權利宣言》，4c。

　　40見註45。

　　41Lutterotti,1992,1090. 　　421991年新英格蘭醫學雜誌（NewEnglandJournalofMedicine）有一篇研究報導指出，在某些療養院（nursinghome）中25%的「生存」意願預囑沒有被遵守。

其中7%的病人是，雖然拒絕了治療，但醫生卻提供醫療措施。

18%的情形則是病人希望被治療，但醫師卻沒有提供任何醫療協助。

參閱：O'Steen,D.N./Balch,B.J.,What'sWrongWithInvoluntaryEuthanasia?,in:http://www.infinet.com/~life/whyin.htm。

　　43參閱《里斯本病人權利宣言》，5c。

　　44Lutterotti,1992,1090-2. 　　45金象逵，1995，224。

　　46愛爾蘭個案參閱：http://www.netlink.co.uk/users/vess.html。

蘇格蘭個案則是有名的JanetJohnstone女士自殺　未遂而成為植物人的例子。

參閱：Gavaghan,C.,Whenthethreadfinallybreaks,in:　http://www/euthanasia/org/jj.html。

　　47台灣社會很多時候會發生一種情形：病人已經沒救或甚至腦死了，家屬仍不願意放棄人工呼吸器或心肺復甦術（CPR）等特殊醫療措施。

甚至發生醫師停止急救還被家屬追打的情形。

這些情形在倫理上也是很有問題的。

家屬不願接受親人死亡，固然情有可原，不過，從倫理的角度來講，人不必「用盡一切心力財力，不顧任何犧牲代價來拖延死亡的到來」（金象逵，1995，217）。

　　48Gavaghan,C.,Whenthethreadfinallybreaks,in:http://www/euthanasia/org/jj.html。

　　49金象逵，1995,224-225。

　　50好比因為先天幽門封閉而需要動一些簡單手術才能存活的唐氏症兒《Down’ssyndrome》。

一般而言，這種手術之後，唐氏兒多能維持正常的生活。

因此在道德上不許可不醫治或不照料他們。

參閱：金象逵，1995，136-137。

　　51Leuenberger,1993,104. 　　52Leuenberger,1993,104. 　　53MacKinnon,1995,113. 　　54Leuenberger,1993,102. 　　55「安寧照顧」（Hospice）在六十年代末期以後逐漸成為一種運動。

由於現代人泰半是在醫院中死亡，這樣的死亡經驗常常是孤立隔絕而缺乏親人陪伴的。

有鑑於此，CicelySaunders於1967年在倫敦郊區興建了第一所安寧院（St.Christopher’sHospice），使得病人能有機會在家庭的照顧與陪伴中，面對與善度人生的最後階段。

Hospice原是中世紀收容朝聖者的旅社，提供人們在朝聖的旅途中安歇、進食、休養的地方。

美國安寧照顧組織（NationalHospice-OrganisationofUSA）給安寧照顧如下的定義:「安寧照顧肯定生命。

安寧照顧的使命在於支持並照顧臨終病人，使他們在這生命的最後階段能儘可能清醒並滿足地活著。

安寧照顧不加速也不延遲死亡的到來。

安寧照顧的理想與信念是：病人與家屬在精神與心靈上能準備好並接受死亡的事實。

而達成這個理想的先決條件是：給予病人適當的照顧並建立充滿同情心並瞭解病人及家屬需要的醫護團體」。

參閱：Student,J.-C.,Hospiz/Hospizbewegung,in:Eser,A.u.a.(hrsg.),LexikonMedizinEthikRecht,Freiburgi.Br.,1992,479. 　　56Lutterotti,1992,1093. 　　57Lutterotti,1992,1094. 　　58Lutterotti,1992,1094. 　　59澳洲北區末期病患權利法，參閱澳洲北區立法局在網際網路上公佈的法令資料：http://www.nt.gov.au/lant/rotti。

　　60Rachels,J.,ActiveandPassiveEuthanasia,in:MacKinnon,B.,Ethics.TheoryandContemporaryIssues,WadsworthPublishingCompany,1995,124. 　　61Lutterotti,1992,1094-5. 　　62林山田，安樂死應否立法？，聯合報，1986年5月12日。

　　63參閱：http://www.netlink.co.uk/users/vess/dutch.html。

　　64以上美國資料請參閱OhioRighttoLife首頁：http://www.awinc.com/partners/bc/commpass/lifenet/holland1.htm。

　　65參閱金象逵，1995，212。

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