尿失禁的非手術治療

即使症狀已經改善，仍須持之以恆，並訓練為「情境反射」，當有咳嗽、打噴嚏或大笑之前，能主動而有力的收縮骨盆底肌肉，預防尿失禁的發生。

另外也可試著讓病人在排尿中 ... 醫療專業區 MedicalProfessional 精選文章 尿失禁的非手術治療 中國醫藥學院附設醫院泌尿部主治醫師　鄒頡龍醫師 ◎AUA見聞  　　根據統計，約15%至30%大於60歲的婦女罹患尿失禁[1]。

一項隨機取樣的調查顯示：30至59歲的婦女有26%於成年後曾有尿失禁的經驗，14%認為尿失禁是一項重要的問題[2]。

尿失禁的花費十分驚人，據1990年的統計，70億美元用於社區尿失禁患者，30億美元用於安養中心的尿失禁患者[3]。

這些費用花到哪裡去了呢？即使是醫療設施十分完備的美國，絕大部份的費用仍用於尿布、衣物清洗、處理尿失禁相關後遺症等相關產品，真正用於尿失禁的診斷及治療的花費，則不到1%[4] 　 　　雖然沒有大規模的調查，但台灣的情形可能更嚴重。

尿失禁的情形非常普遍，且常伴隨著一些相關的內科疾病。

台灣的婦女，尤其是年長一輩，通常是害羞且保守，會覺尷尬而不願承認尿失禁是一個問題。

即使在家人的支持下，鼓足勇氣至門診就醫，往往一聽到「開刀」，就心生畏懼，甚至不再接受進一步評估或治療。

　　於1988年，NationalInstitutesofHealthConsensusConferenceonUrinary Incontinencein Adult做了以下結論：「一般而言，最不具侵入性及危險性的治療方式應該優先嘗試；對許多不同種類的尿失禁而言，『行為治療』符合此項準則。

」[5]另有論文的統計資料指出：如果可以選擇，大部份尿失禁患者將選擇「行為治療」或「藥物治療」，而不會選擇手術[6]。

以上資料，說明了「非手術治療」對尿失禁患者的重要性。

　　雖然嚴重的應力性尿失禁用手術治療有良好的效果，但是許多患者對於手術，仍存著懼怕或排斥的心理。

另外有些患者罹患其他慢性疾病，如心血管疾病、中風、糖尿病而不適於手術。

這些患者，給予「非手術的治療方式」，應為恰當的選擇。

　　尿失禁的非手術治療包括：骨盆底肌肉運動（Pelvicfloormuscle exercise）、生物回饋法、電刺激、各種輔助器具、藥物治療、磁刺激、薦椎神經刺激等等。

以下分別做一簡介。

　 A.骨盆底肌肉運動 　　又稱「凱格爾運動」(Kegelexcercises)。

早於1948年，ArnoldKegel醫師即已提出此種方法，藉由鍛練「恥-尾骨」肌肉群(pubococcygeus muscle)，以達到增加尿道阻力的目的[7,8]。

數十年來，關於尿失禁的非手術治療，骨盆底肌肉運動一直佔了非常重要的地位，即使是其他相關的「生物回饋」、「行為治療」、各種輔助器械訓練，仍然不離「凱格爾運動」的基本精神。

教導病人如何開始此項運動是很重要的。

可以依照以下的方法，循序漸進。

　 1. 讓病人瞭解「恥-尾骨」肌肉群的位置。

可以讓女性病人以一隻手指放入陰道內，並感覺它的收縮。

另一隻手放在腹部，注意到腹部肌肉應該保持放鬆。

2. 強調「正確」的收縮比「有力」的收縮更重要。

避免臀大肌及腹肌的收縮，專注於陰道、肛門周圍的肌肉力量。

3. 運用不同的姿勢，如躺著、坐著或站著做練習，也可以找出最容易的一種姿勢，持續的加以訓練。

4. 即使症狀已經改善，仍須持之以恆，並訓練為「情境反射」，當有咳嗽、打噴嚏或大笑之前，能主動而有力的收縮骨盆底肌肉，預防尿失禁的發生。

　　另外也可試著讓病人在排尿中突然中止小便，以了解這些肌肉如何作用。

當這些肌肉收縮時，小便應該能中斷，而不是滴滴答答的；放鬆時，能繼續小便。

骨盆底肌肉訓練的目的，不只在加強它的力量，適度的放鬆也是重要的課題，目標在於「收放自如」。

　　雖然Kegel宣稱凱格爾運動有80%的治癒率，100%患者都有改善[7]，但其他臨床的治療結果並沒有這樣神奇。

「知易行難」是最重要的原因。

骨盆底肌肉運動的原理十分簡單，病人也很容易接受，但「能不能正確掌握骨盆底肌肉的收縮」，以及「能否持之以恆」是兩個重要的關鍵。

　　究竟訓練的份量應該多少才夠？各種學說都有，訓練的份量越重，理應有較好的效果，但是病人的配合意願可能會降低。

一般筆者建議用中等份量：每次練習15分鐘，每天三次。

根據Elia等人的研究指出：55%病人得到改善，36%病人能夠治癒[9]。

中國醫藥學院泌尿部於1999年開立「凱格爾訓練班」，共有32位學員完成12週訓練，其中67%有明顯改善，32%治癒。

整體結果令人滿意。

　　並不是所有尿失禁的患者都適於練習骨盆底肌肉運動。

配合度高、治療意願高的病人成功機會比較好。

有老年癡呆症、中樞神經疾患、嚴重肥胖、糖尿病的病人做此運動獲益的機會較低。

Elia等人指出，尿失禁程度較嚴重的患者，成功的機會比較低[9]。

一般而言，骨盆底肌肉運動較適合輕度、中度的尿失禁患者。

　 　 B.生物回饋法 　　如前文所述，「正確掌握骨盆底肌肉的收縮」是骨盆底肌肉運動的成功要素。

「生物回饋」法正是讓病人有效掌握肌肉收縮的利器。

　　Swartz等人為「生物回饋」下了以下的定義：「使用電子或機械工具，正確的評估患者之神經、肌肉及自主神經的正常或不正常的活動，並以聲音或視覺回饋，告知患者」[10]，而International ContinentSociety為「生物回饋」定義為：「尿失禁行為治療的一種方式，用以教導患者正確的收縮骨盆底肌肉，以及自主性的抑制膀胱逼尿肌的不正常收縮。

」 　　早在50年代，Kegel 醫師已經用「生物回饋」的觀念治療尿失禁[7]。

當時的設計十分簡單，乃是用中空的管狀探頭置入陰道，另一端連接壓力儀，當骨盆底肌肉收縮時，使用者能看到壓力的變化。

據Kegel的文獻指出，90%應力性尿失禁的患者症狀得到改善。

這種簡單的「生物回饋儀」至今仍有類似產品，方便、好用且價格便宜是為優點。

　　除了用於應力性尿失禁，「生物回饋」對於急迫性尿失禁、混合型尿失禁也有治療的效果[11]。

目前學界已經廣泛接受：當尿道外括約肌（骨盆底肌肉）收縮時，能夠在薦椎神經產生反射，從而抑制膀胱逼尿肌的收縮。

如果急迫性尿失禁患者在有強烈尿液時，能先主動，甚至下意識的收縮骨盆底肌肉，則可以減少排尿的次數，並可以避免「急迫性尿失禁」的發生。

然而，骨盆底肌肉十分抽象，看不見也摸不著，因此可以藉由「生物回饋儀」作為輔助工具，從而強化病人訓練的效果，提昇骨盆底肌肉訓練的動機。

　　正確且持續的使用「生物回饋儀」有著不錯的療效。

對於應力性尿失禁有76%病人有明顯效果[12]，混合型尿失禁有80%[13]，急迫性尿失禁則有82%病人有明顯的改善[14]。

　　生物回饋儀目前有直接測量壓力及測量肌電圖（electromyography）兩種方式。

目前還沒有論文指出兩種測量儀何者效果較好，可依病人的需要而定。

1. Vaginaloranal device：可以直接得知陰道或肛門肌肉收縮的力量，簡單且方便，缺點在於病人必須購買個人的探頭，且使用時必須置入陰道或肛門，有些患者會有排斥感。

2. Electromyographicsystem：有2channel及multi-channel不同機器。

2 channel用於一般骨盆底肌肉訓練，一邊連接會陰部，監測骨盆底肌肉收縮，另一邊連接腹部，確定有無放鬆。

而multi-channel系統能同時測膀胱、括約肌、以及腹部肌肉的活動，可用於急迫性尿失禁的治療。

C.電刺激 　　骨盆底肌肉復健（rehabilitation）包括了「主動運動」（凱格爾運動）及「被動式」運動。

電刺激（electrical stimulation）即屬後者。

雖然「主動運動」效果良好，但是對於無法正確、有效執行骨盆底肌肉收縮的病人，電刺激不失為一種選擇。

　　電刺激同時可以治療應力性尿失禁、急迫性尿失禁，利用不同的頻率，可以達到不同的效果。

當設定為低頻（12.5Hz）時，可以刺激pudendal nerve，使骨盆神經（pelvicnerve）反射降低，從而達到降低膀胱逼尿肌敏感性，增加膀胱容量的目的。

根據Clevelandclinic的Rodney A.Appell醫師的論文指出：施以低頻率（5-10Hz），中等電流（<20mA）可以得到45%至91%的效果 [15]，更一步追蹤調查發現，約有1/3病人能達到良好的治療效果。

Payne等人的論文指出，有20%接受電刺激的患者能完全乾爽，不再有急迫性尿失禁，另外有37%患者有明顯改善。

　　當頻率設定於50Hz時，可使骨盆底肌肉收縮，增強力度，達成與「主動運動」（凱格爾運動）相類似的效果。

如果病人為「混合型尿失禁」，可以早上、晚上各設定不同的頻率。

根據Smith等人指出，電刺激用於應力性尿失禁有66%病人有明顯的改善[16]。

　 　 D.輔助器具 　　如果病人不願意接受骨盆底肌肉訓練等長期治療，或是治療無效，一些輔助器具可以暫時改善尿失禁的症狀，特別是病人外出活動、旅行時可以提供莫大幫助。

值得注意的是：這些輔助器具只用於應力性尿失禁，對於急迫性尿失禁的患者不適用，甚至可能因為刺激而造成病情惡化。

以下介紹幾種設計 1. Introl（Bladdernecksupport prosthesis）：子宮托的設計，置入於陰道內，將膀胱頸托高，減少腹部用力時壓力的傳導。

對於TypeII（hypermobilityof bladderneck）應力性尿失禁的病人有較好的效果。

2. RelianceUrinaryControl Insert：是一種置於尿道口的裝置，在病人排尿前必須先行取下，待排尿後再裝回去。

文獻指出80%的使用者能完全乾爽，但24%病人會有血尿，30%在12個月試用期間發生有症狀的尿路感染。

對於「膀胱頸過度移動」及「內括約肌功能不足」兩項病患均有治療效果。

3. FemAssist(urethralocclusive device)：置於尿道口的帽狀物，設有不同尺寸。

使用時擠壓帽狀中心部份將空氣排出，再將之「吸附」於尿道口。

Moore等人論文提出，在97個使用者一個月測試中，只有13%不願繼續使用，完成測試的患者中，47%不再漏尿，33%有明顯的改善。

而且此裝置不僅對輕度尿失禁有效，對嚴重症狀患者也有良好效果[17]。

4. Fem-Soft：是一種小型可扔棄式，液體填充式的袖狀物，具有安全性高，使用舒適等特質。

患者必須將Fem-Soft自行塞入尿道內，以避免尿液漏出。

E.藥物治療 　　對於門診工作十分繁忙的泌尿科醫師而言，藥物治療應是最方便快速的治療方式，台灣的患者又普遍有「拿藥吃才算看病」的觀念，可謂「皆大歡喜」。

然而，藥物治療只能緩解其症狀，但無法根治。

當停止服用藥物後，病情會恢復至服藥前的樣子。

　 　　某些藥物能增加膀胱出口的阻力，對於輕度應力性尿失禁確有療效。

但藥物治療並不是長久解決問題的方法，而且所有藥物均有潛在的副作用，因此需要密切的追蹤。

針對造成應力性尿失禁的成因予以矯正，才是長期治療的方式。

　　關於治療尿失禁的藥物，之前在「泌尿科會訊」的「婦女泌尿學園地」有多位前輩專文論述，在此僅就常用藥物作一瀏覽。

1. 抗乙醯膽鹼藥物(Anticholinergics)所有乙醯膽鹼藥物均有副作用，包括嘴乾、視力模糊、便秘、心跳變快、嗜睡以及尿瀦留。

此類藥物對於「閉鎖型青光眼」患者不可使用。

2. Oxybutyninchloride(Ditropan)兼具抗乙醯膽鹼與平滑肌放鬆的作用。

對於「逼尿肌過度活動」的病人，無論在症狀的緩解或尿路動力學的測試結果，均有良好的效果。

另有一種新式的Ditropan XL，其藥效能逐漸釋效，一日服用一次即可。

為減低病人口乾的症狀，可以先讓病人服用半粒，再逐由5mg增加至10mg。

3. Flavoxat(Genurin)另一種經常使用的藥物，能減低膀胱的張力。

其作用較弱，但副作用也比較輕微。

4. Imipramine一種三環抗憂鬱藥品(Tofranil)，兼具抗乙醯膽與平滑肌鬆弛的效果，然而，其抗乙醯膽鹼的作用比較弱。

它也可能作用在「鈣通道」(calcium channels)，造成細胞內外鈣離子濃度的變化，進而減緩膀胱的收縮。

除了使膀胱放鬆，imipramine還有a-adrenergic的作用，因此可以增加膀胱出口的阻力。

5. Phenylpropanolamine和psudoephedrine經由a-adrenergic協同劑的作用，可增加膀胱出口的阻力。

6. PropanthelineBronide(Pro-Banthin)是作用於節後神經接受器的抗乙醯膽鹼。

其作用不具選擇性，除了對膀胱外，也對腸胃道的平滑肌作用。

7. Tolterodine(Detrusitol)新型的antimuscarinic藥物。

雖然傳統抗乙醯膽鹼藥物有良好療效，並且廣泛被使用，但是嚴重的副作用常常令患者卻步，病人經常無法忍受，自然也不可能長期服藥。

Tolterodine的臨床試驗顯示對於頻尿、急迫性尿失禁有治療效果，而只有中、輕度副作用[18]，目前Tolterodine已經在國內各醫學中心試用。

8. 女性荷爾蒙(Conjugated estrogen)：投予女性荷爾蒙可改善局部血流量與張力，進而改善尿失禁症狀，但也有報告指出，單純使用女性荷爾蒙治療應力性尿失禁的效果並不理想[19,20]；若合併使用alpha-agonist，如phenylpropanolamine 75mg，一天兩次，則有較好的效果[21]。

禁忌症包括不明原因之陰道出血、急性肝臟疾病、急性血管栓塞、乳癌病史以及近日內曾得子宮內膜癌。

新的技術與發展 　　仍有新的尿失禁治療方式不斷提出，雖然許多技術仍在起步中，未來的發展仍令人期待。

　 　 F.磁刺激（magneticstimulation） 　　磁刺激可作用於中樞及周邊神經。

運用於尿失禁患者，可利用磁性作用控制磁場內的神經與肌肉，使括約肌收縮，逼尿肌放鬆，達到治療效果[22]。

之前磁刺激的技術瓶頸在於coil容易過熱，無法長達15分鐘的持續刺激。

而今年（2000年）二月日本的Yamanishi等人發表了利用新型coil，能夠持續以20Hz，15分鐘的磁刺激治療。

結果顯示86%應力性尿失禁及75%急迫性尿失禁患者症狀明顯改善。

這項治療沒有痛苦，也不需要除去衣物，如果效果良好，確實令人期待。

　 　 G.薦椎神經刺激（Sacralnervestimulation） 　　主要用於急迫性尿失禁的治療。

即使有許多假說，「薦椎神經刺激」的作用原理仍未完全被瞭解[23]。

較為接受的理論是：經由薦椎神經刺激，引發對逼尿肌的抑制反射，抑制膀胱不正常收縮。

「薦椎神經刺激」需先以手術方式埋入multiprogrammable neurostimulator。

發射器置於下腹部皮下，導線（lead）固定於薦椎神經。

經過6個月試驗，34位急迫性尿失禁受測者有47%完全治癒，另有29%有明顯進步[23]。

但是當停止電刺激後，受測的病人會回復到接受治療前的症狀。

因此推論，急迫性尿失禁的自然病程並不會因此改變。

「薦椎神經刺激」的治療必須終身持續。

結語 　　尿失禁的診斷與治療是繁複的過程，它可能涉及病人的生活方式、精神狀況、心理層面、家庭成員的互動；更可能需要社區醫學、居家護理、復健科、婦產科與泌尿科共同合作，才能給予病人完整的評估與適切的治療。

可惜在目前的醫療環境之下，臨床醫師多只能提供「開刀」或「吃藥」的選擇，至於其他的「非手術治療」，不僅需耗費醫護人員諾大精力，健保還無法給付。

無論如何，「尿失禁」是一個高盛行率，仍隱藏在冰山之下的疾病，值得有心人士繼續努力，提供患者更高水準的醫療。

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