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[病因] 胎兒窘迫的病因涉及多方面，可歸納為三大類。

1．母體因素 母體血液含氧量不足是重要原因，輕度缺氧時母體多無明顯症狀，但對胎兒則 ...   婦產科教室    ObstetricsandGunecology 胎兒窘迫   妊娠異常 胎兒在宮內有缺氧徵象危及胎兒健康和生命者，稱胎兒窘迫。

胎兒窘迫是一種綜合症狀，是當前剖宮產的主要適應證之一。

胎兒窘迫主要發生在臨產過程，也可發生在妊娠後期。

發生在臨產過程者，可以是發生在妊娠後期的延續和加重。

      [病因] 胎兒窘迫的病因涉及多方面，可歸納為三大類。

    1．母體因素 母體血液含氧量不足是重要原因，輕度缺氧時母體多無明顯症狀，但對胎兒則會有影響。

導致胎兒缺氧的母體因素有:①微小動脈供血不足:如妊高征等。

②紅細胞攜氧量不足:如重度貧血、一氧化碳中毒等。

③急性失血:如前置胎盤、胎盤早剝等。

④各種原因引起的休克與急性感染發熱。

⑤子宮胎盤血運受阻:急產或不協調性子宮收縮乏力等，縮宮素使用不當引起過強宮縮;產程延長，特別是第二產程延長;子宮過度膨脹，如羊水過多和多胎妊娠;胎膜早破等。

    2．胎盤、臍帶因素 臍帶和胎盤是母體與胎兒間氧及營養物質的輸送傳遞通道，其功能障礙必然影響胎兒獲得所需氧及營養物質。

常見有臍帶血運受阻;胎盤功能低下:如過期妊娠、胎盤發育障礙(過小或過大)、胎盤形狀異常(膜狀胎盤、輪廓胎盤等)和胎盤感染、胎盤早剝、嚴重的前置胎盤。

    3．胎兒因素 胎兒心血管系統功能障礙，如嚴重的先天性心血管疾病和顱內出血等，胎兒畸形，母兒血型不合，胎兒宮內感染等。

    4．難產處理不當產程過長，胎兒出血、大腦產傷，止痛與麻醉藥使用不當。

[病理生理] 胎兒血氧降低、二氧化碳蓄積出現呼吸性酸中毒。

初期通過自主神經反射，興奮交感神經，腎上腺兒茶酚胺及皮質醇分泌增多，血壓上升及心率加快。

若繼續缺氧，則轉為興奮迷走神經，胎心率減慢。

缺氧繼續發展，刺激腎上腺增加分泌，再次興奮交感神經，胎心由慢變快，說明胎兒已處於代償功能極限，提示為病情嚴重。

無氧糖酵解增加，導致丙酮酸、乳酸等有機酸增加，轉為代謝性酸中毒，胎兒血pH值下降，細胞膜通透性加大，胎兒血鉀增加，胎兒在宮內呼吸運動加強，導致混有胎糞的羊水吸入，出生後延續為新生兒窒息及吸入性肺炎。

腸蠕動亢進，肛門括約肌鬆弛，胎糞排出。

若在孕期慢性缺氧情況下，可出現胎兒發育及營養不正常，形成胎兒宮內發育遲緩，臨產後易發生進一步缺氧。

[臨床表現及診斷] 根據胎兒窘迫發生速度，分為急性及慢性兩類。

    1．急性胎兒窘迫 通常所稱的胎兒窘迫均指急性胎兒窘迫。

主要發生於分娩期。

多因臍帶因素(如臍帶脫垂、繞頸、打結等)、胎盤早剝、宮縮過強且持續時間過長及產婦處於低血壓、休克、中毒等而引起。

    (1)胎心率變化:胎心率是瞭解胎兒是否正常的一個重要標誌，胎心率的改變是急性胎兒窘迫最明顯的臨床徵象。

胎心率>160/分，尤其是>180次/分，為胎兒缺氧的初期表現。

隨後胎心率減慢，胎心率<120次/分，尤其是<100次/分，為胎兒危險征。

胎心監護儀圖像出現以下變化，應診斷為胎兒窘迫:出現頻繁的晚期減速，多為胎盤功能不良。

重度可變速度的出現，多為臍帶血運受阻表現，若同時伴有晚期減速，表示胎兒缺氧嚴重，情況緊急。

    (2)羊水胎糞污染:胎兒缺氧，腸蠕動亢進，肛門括約肌鬆弛，使胎糞排入羊水中，羊水呈淺綠色、黃綠色、進而呈混濁棕黃色，即羊水Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度污染。

破膜後羊水流出，可直接觀察羊水的性狀。

若未破膜可經羊膜鏡窺視，透過胎膜瞭解羊水的性狀。

若胎先露部分已固定，前羊水囊所反映的可以不同於胎先露部以上的後羊水性狀。

前羊水囊清而胎心率不正常時，在無菌條件下破膜後稍向上推移胎先露部，其上方的羊水流出即可瞭解後羊水性狀。

羊水Ⅰ度、甚至Ⅱ度污染，胎心始終良好者，應繼續密切監護胎心，不一定是胎兒窘迫。

羊水Ⅲ度污染者，應及早結束分娩，即使娩出的新生兒Apgar評分可能≥7分也應警惕，因新生兒窒息幾率很大。

羊水輕度污染、胎心經10分鐘的監護有異常發現，仍應診斷為胎兒窘迫。

    (3)胎動:急性胎兒窘迫初期，最初表現為胎動頻繁，繼而轉弱及次數減少，迸而消失。

    (4)酸中毒:破膜後，檢查胎兒頭皮血進行血氣分析。

診斷胎兒窘迫的指標有血pH<7.20(正常值7.25-7.35)，PO2<10mmHg(正常值15-30 mmHg)，PCO2>60mmHg(正常值35-55mmHg)。

    2．慢性胎兒窘迫 多發生在妊娠末期，往往延續至臨產並加重。

其原因多因孕婦全身疾病或妊娠疾病(如重度妊高征，重型胎盤早剝)引起胎盤功能不全或胎兒因素所致。

臨床上除可發現母體存在引起胎盤供血不足的疾病外，隨著胎兒慢性缺氧時間延長可發生胎兒宮內發育遲緩。

應作如下檢查以助確診。

    (1)胎盤功能檢查:測24小時尿E3值並動態連續觀察，若急驟減少30％－40％，或於妊娠末期多次測定24小時尿E3值在10mg以下;E/C比值<10;妊娠特異β1糖蛋白10次/12小時。

計算方法可囑孕婦早、中、晚自行監測各1小時的胎動次數，3次的胎動次數相加乘以4，即12小時的胎動次數。

胎動減少是胎兒窘迫的一個重要指標，每日監測胎動可預知胎兒的安危，胎動過頻往往是胎動消失的前驅症狀。

胎動消失後，胎心在24小時內也會消失，應予注意以免延誤搶救時機。

    (5)羊膜鏡檢查:見羊水混濁呈淺綠色至棕黃色，有助於胎兒窘迫的診斷。

[處理]     1．急性胎兒窘迫     (1)積極尋找原因並排除如心衰、呼吸困難、貧血、臍帶脫垂等。

    (2)及早糾正酸中毒 產婦有嘔吐、腸脹氣、進食少時，可引起脫水、酸中毒、電解質紊亂，故應靜脈補液加5％碳酸氫鈉250ml。

    (3)儘快終止妊娠 若宮內窘迫達嚴重階段必須儘快結束分娩，其指征是①胎心率低於120次/分鐘或高於180次/分鐘，伴羊水Ⅱ-Ⅲ度污染; ②羊水Ⅲ度污染，B型超聲顯示羊水池<2cm;    ③持續胎心緩慢達100次/分以下; ④胎心監護反復出現晚期減速或出現重度可變減速，胎心60次/分以下持續60秒以上; ⑤胎心圖基線變異消失伴晚期減速;    ⑥胎兒頭皮血pH<7.20者。

    (4)子宮頸尚未完全擴張，胎兒窘迫情況不嚴重，可吸氧(10升/分，面罩供氧)20－30分鐘停5-10分鐘，進入到第二產程時可持續吸氧。

通過提高母體血氧含量以改善胎兒血氧供應，同時囑產婦左側臥位，觀察10分鐘，若胎心率變為正常，可繼續觀察。

若因使用縮宮素宮縮過強造成胎心率異常減緩者，應立即停止滴注或用抑制宮縮的藥物，繼續觀察是否能轉為正常。

若無顯效，應行剖宮產術。

施術前做好新生兒窒息的搶救準備。

    (5)宮口開全，胎先露部已達坐骨棘平面以下3cm者，吸氧同時應儘快助產，經陰道娩出胎兒。

    2．慢性胎兒窘迫應針對病因，視孕周、胎兒成熟度和窘迫的嚴重程度決定處理。

    (1)能定期作產前檢查者，估計胎兒情況尚可，應囑孕婦取左側臥位休息，定時吸氧，積極治療孕婦合併症，爭取胎盤供血改善，延長妊娠周數。

(2)若情況難以改善，已接近足月妊娠，估計胎兒娩出後生存機會極大者，應考慮剖宮產。

    (3)距離足月妊娠越遠，胎兒娩出後生存可能性越小，應將情況向家屬說明，儘量保守治療以期延長孕周數。

胎兒胎盤功能不佳者，胎兒發育必然受到影響，所以預後較差。

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