發展性協調障礙的介入方法@ 這是雙螺旋的部落格 - 隨意窩

職能治療師與物理治療師所使用的治療方法概括可以分成bottom-up與top-down(表一)的 ... Top down. 強調認知或問題解決技巧去選擇以及執行最適當的策略，以利在任務表現 ... 這是雙螺旋的部落格這裡記錄了關於雙螺旋的點點滴滴！電話:0919536455or0933690411or0953883352日誌相簿影音好友名片 201402141305發展性協調障礙的介入方法?發展性協調障礙高雄醫學大學復健科職能治療師王志中 雙螺旋感統復建研究中心物理治療師陳秋坪                                    職能治療師與物理治療師所使用的治療方法概括可以分成bottom-up與top-down(表一)的方法。

Bottom-up方法是以動作控制的階層理論為基礎。

這些理論傾向去解釋小孩動作失能的矯正，透過更高階層神經功能的活化。

Bottom-up方法通常用來處理發展性協調障礙小孩的有感覺統合、過程導向治療方法以及知覺動作訓練。

  表一        Bottom-up與top-down方法的比較   方法 理論基礎 例子 Bottomup 主要集中在矯正缺陷，透過選擇性的感覺訊息傳輸，這些訊息會由CNS解釋並組織成適當的動作策略。

感覺統合治療 過程導向治療 知覺動作訓練 Topdown 強調認知或問題解決技巧去選擇以及執行最適當的策略，以利在任務表現中成功。

特殊任務介入 認知方法     在感覺統合理論中，小孩被提供設計過的感覺刺激，來改善動作發展與更高的皮質學習。

在接受感覺統合治療後，小孩可以獲得一些動作的發展，但這些收穫通常無法類化到功能性技巧。

  運動覺（一個人對身體部位、重量與動作的之決）在過程導向治療方法中是用來獲得動作技巧。

使用過程導向治療來作介入，是以特定的、經過設計的運動訓練活動為基礎。

如同Laszlo與Bairstow的描述，這個方法具有與生俱來的回饋系統，透過使用正向的增強物、在小孩能力範圍內呈現想要的活動，以及困難程度的發展。

過程導向治療方法的效用已經成為研究的重要議題。

Sims與其同僚提出這個方法的成功可以促進強烈動機的效果，藉由正向回饋與自我能力的察覺。

  知覺動作訓練，是一個折衷的方法，它提供發展性協調障礙小孩大範圍的動作經驗，藉由給予其大量練習技巧的機會。

通常在結果的研究中，接受知覺動作訓練的小孩，會與接受感覺統合治療，或以過程為導向治療的小孩作比較。

接受知覺動作訓練的小孩被發現證實其動作改善程度，大於或等於接受感覺統合治療或以過程為導向治療的小孩。

然而知覺動作訓練像以過程為導向的治療一樣，可以改善小孩的學習，藉由正向回饋與增強物，這些技巧並沒有誘發認知與問題解決的策略，誘發認知與問題解決的策略是top-down方式所做的範圍。

  Top-down方式典型上使用對於動作技巧發展的問題解決方法，且深受動作學習與控制的動態系統方法影響。

此方法提到，動作技巧發展是從許多系統互動而來，包括小孩的外在環境與內在環境。

Top-down方式也強調動作行為發生的情境。

特定任務的介入與認知方式或策略是兩個最普遍被用到的。

  特定任務的介入集中在直接的技巧教導。

小孩在動作表現方面的特定任務介入，其理論基礎是小孩在特定任務中學習的結果。

動作任務會被分成好幾個步驟，每個步驟先獨立教導，之後再將其結合成完整的任務。

小孩用此方法處理已經被證實能獲得動作幾巧。

  對於動作發展的認知方法強調主動的問題解決。

這個認知方法的策略牽涉到GPDC(目標、計畫、實行、檢查)的架構： 目標：我現在在做什麼？   計畫：我將如何完成這些技巧？   實行：取得進展，表現技巧。

  檢查：我的計畫實行的如何？   對於動作學習，小孩使用口語自我引導來應用GPDC架構。

在這個方法中，治療師扮演引導的角色，藉由幫助小孩指出他們的動作表現在不同的動作技巧中如何改善。

  如同特定任務的介入，認知方法的最初研究結果是被鼓勵的。

在一個研究中，10位發展性協調障礙的小孩使用認知方式治療，其動作發展與接受bottom-up方法的10位小孩作比較。

小孩有符合診斷、年齡以及慣用手。

這兩個族群在許多標準化的動作測試中都顯示有改善，在兩族群的小孩都接受十次的療程後。

然而，在認知方法族群的小孩與使用bottom-up方法的小孩比較起來，認知方法族群的小孩維持動作技巧較長久，且較能類化到非臨床的環境。

  特定任務的介入以及認知方法提供了特定動作技巧的重複性與練習，認知方法還有改善獨立問題解決的額外好處。

與bottom-up方法比較起來，top-down的方法較容易成功，可能是因為top-down方法的結果有包含空間和動作學習的排序，並結合對於任務的注意力以及工作記憶這些必備的能力，當小孩主動參與問題解決活動時。

而這些研究的結果，除了顯示說對於發展性協調障礙小孩使用不同的方法的結果外，也顯示出有整合系統理論與動作學習理論的方法是最有效的方法。

表2提供簡單的摘要，這些摘要是有關近期對於發展性協調障礙小孩許多治療方法有效性的評估。

  在神經族群選擇理論可以提供架構，來解釋許多方法其不同的結果。

中度到重度腦性麻痺的小孩，其主要的神經網絡功能受限，這些網絡是用來引導自然、非特定的動作，發展性協調障礙的小孩被相信會經歷次要變化程度的困難，就是在選擇以及加強更有效果的路徑方面會有困難。

在正常產後的發展中，經驗在神經選擇過程扮演主要的角色，它建立了有效、目標導向以及協調的動作所需的回路。

根據神經族群選擇理論動作技巧的增強發生在次要變化的時期，這是試誤學習探索的結果在每個族群選擇特定的神經元，重複誘發突觸在每個神經族群之間，以及感覺的經驗。

  功能性的突觸連接其活動是平行的且牽涉到皮質與次皮質的結構，而形式是隨著不同的動作經驗而改變。

這些連接的形成大都是依賴感覺訊息。

Bottom-up方式如感覺統合、以過程為導向的治療以及知覺動作訓練，這些都強調感覺經驗而較不強調認知過程以及皮質驅動的動作計畫。

雖然介入以訊息處理為基礎的方式可以提供所需的經驗，來選擇最有效的神經網絡，bottom-up方式可能無法提供有效的機會來作認知起始的動作練習以及目標導向的任務，這兩個都是為了加強以及建立這些連結。

Top-down的方式較少集中因為協調減低的特殊缺損，比較集中在任務裡協調動作的型態，也就是在中樞神經結構與系統還有環境中動態間的關係。

  以top-down方法為基礎的治療使用特殊任務的介入，來提供小孩機會去參與感受問題解決，也就是正確的生理傳導提供次皮質結構回饋，並且辨認出錯誤的訊息，來選擇最有效的動作策略。

在bottom-up方法中，因為感覺動作整合、內在動作計畫的再呈現，以及適當的動作口令發生在次要的變化階層，其強調的是感覺而不是認知因素，所以這可能是治療結果不同的原因。

  一些動作學習理論已經計畫要來解釋過程，透過先前學習的動作，與更複雜動作的結合。

根據Hikosaka與其同僚所提出的動作控制與步驟學習理論動作順序回路牽涉到基底核與小腦的編碼，隨著長期的練習。

透過練習，這些雙向與平行的功能神經回路可以被建立，小孩可以將先前所學的順序性動作結合成複雜的動作。

Hikosaka與同僚對這個學習提出其有兩個階段，第一個階段主要依賴感覺輸入來將神經順序作編碼。

在經歷第二期的時候，順序性過程需要結合特定的動作任務來穩定的被建立，透過牽涉到基底核與小腦的平行與順序性路徑。

在學習的第一期學習新的順序需要注意力與工作記憶。

動作順序在之後會透過重複與練習來建立。

介入使用top-down方法符合這些需求，然而bottom-up方法只強調一連串的訊息處理過程。

在任務中決定發展性協調障礙小孩神經缺陷的所在與本質是很困難的。

動作控制過程是複雜且依賴感覺、之決、認知與動作系統之間整合的功能。

在功能上的失能族群中並不是只有發展性協調障礙的小孩，在小孩與小孩之間所觀察出的問題所在，其變化可以非常大。

因為這些因素，對於發展性協調障礙的小孩我們使用整合的方法來處理是被提倡的。

  結論 發展性協調疾患是一種複雜的疾病，它影響5～6％的在學齡兒童。

若沒有介入，這些小孩將會一直有不良的動作技巧，且其它方面也會顯示出有缺陷。

在未來的研究方向可以包括有確定：(1)最適合的介入程度，(2)哪些介入可以產生類化到環境以及提供長期動作功能改善的效果，(3)什麼影響小孩動作表現以及其對環境的適應，(4)改善動作技巧是否能夠改善小孩的學業。

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