焦慮（Anxiety）之探源 - 高雄醫學大學心理學系

2.精神分析學派對焦慮的詮釋 （2001年12月撰） 焦慮（Anxiety）之探源   邱兆宏 私立高雄醫學大學行為科學研究所 一、前言 二、焦慮（anxiety）探源 1.精神官能症（neuroses） 2.精神分析學派對焦慮的詮釋 3.「焦慮性疾患」在診斷分類系統的沿革：由DSM-Ⅰ到DSM-Ⅳ 三、參考文獻 　 一、前言    焦慮是一種模糊、不舒服、籠罩全人的掛慮感受，常伴隨著頭痛、出汗、心悸、胸悶、胃痛，以及坐立不安的狀況（HaroldI. Kaplan,BenjaminJ.Sadock, 1998）。

焦慮對於一般正常人而言，扮演著相當重要的角色。

它是一種警訊，它使人警覺即將迫近的危險，並使人得以評估自己是否有能力去處理這個威脅。

很少有人在經過一整個星期不會產生大大小小不同程度的焦慮經驗。

比如說：嬰兒面對與父母分離的威脅、小孩第一天上學、青少年第一次的約會、成年人盤算著老化與死亡，以及面臨疾病侵襲……等等都會經歷到正常焦慮經驗。

這樣的焦慮正常地伴隨著人的成長、改變、新經驗，以及追尋生命的意義。

正常的焦慮是輕微、短暫的，對人而言是有利、正向的。

反之，焦慮的強度過強或是持續時間過長時，則為病態的焦慮（pathological anxiety）。

這種情緒狀態可以在許多心理病理中產生。

這種有著較高強度與持續時間之焦慮經驗將使人遭受極大的痛苦，並產生許多不適應性的行為、反應。

二、焦慮（anxiety）探源 1.精神官能症（neuroses）    焦慮（anxiety）一詞最早源自於希臘文之「αγουια」，有苦悶之意。

而在德文中則對應到「angst」，意指受到驚嚇的痛苦情緒。

最初，焦慮相關症狀的描述，需要扣連到「neurosis」一詞的使用。

「neurosis」原指神經系統的障礙，是早期內科醫學裡，指外傷出血、發炎、長瘤等疾患以外的病情，因呈現記憶不好、精神欠佳等狀態，可能與神經功能有關，因而稱之。

在18世紀的醫師用「neurosis」一詞籠統地概括精神疾病、心悸、腸胃機能不佳、慮病、歇斯底里等症狀。

因此，目前的診斷分類：焦慮性疾患、身體型疾患、解離型疾患在當時均被統括在精神官能症（neuroses）這樣的概念底下。

因此，當時的「neurosis」一詞是一個包含著不切實際的焦慮以及其相關問題的廣泛類屬。

在1869年，George MillerBeard則提出「neurasthenia」一詞來形容歇斯底里、慮病、焦慮等表現，其含意近似於國內民間廣為流傳的「精神衰弱」（李宇宙，民88）。

2.精神分析學派對焦慮的詮釋    到了十九世紀末，精神官能症（neuroses）這樣的名詞在Sigmund Freud於臨床工作對病患的觀察與互動中逐漸被概念化出來。

1894年，Freud創了「anxietyneurosis」一詞，並區分出「actual neuroses」與「psychoneuroses」兩種焦慮形式。

「actualneuroses」是有生物基礎的焦慮狀況。

這種形式的焦慮肇因於「dammed-up libido」（這是性趨力的增加造成生理事件之心理表徵的libido一致地上升）。

就Freud的觀點，這種緊張狀態的紓解方式乃是透過性交，然而當性活動受到阻撓或是禁慾，則將導致緊張狀態無法舒緩，最後造成神經症〈neuroses〉。

這種高度焦慮的狀況與libido的封閉有關，包含神經衰弱（neurasthenia）、慮病（hypochondriasis）、焦慮神經症〈anxiety neurosis〉。

   根據Freud的描述，「焦慮神經症〈anxietyneurosis〉」有四大臨床徵候：（1）易怒（general irritability），（2）長期的恐懼或焦慮性預期（chronicapprehensionoranxious expectation），（3）焦慮性衝擊發作（anxietyattack），（4）次級畏避（secondaryphobia avoidance）。

並且，Freud認為焦慮性預期（anxious expectation）是焦慮神經症的核心症狀，它包含了神經質（nervousness）、恐懼，以及漂浮不定的焦慮（free-floating anxiety）。

換句話說，焦慮症狀產生於漂浮不定的焦慮、恐懼的狀態，或是突然性的焦慮衝擊發作。

其中的焦慮衝擊發作（anxiety attack）亦即目前所用的名詞─恐慌發作（panic attack），它是由恐懼所造成的。

它是長期出現的，是突然地進入意識當中的。

這樣的衝擊可能獨自發生或是與突然死去的想法連結著。

焦慮衝擊發作的症狀包含有：顫抖、心律不整、呼吸困難、出汗、反胃、胃沉重感、聲音顫動、頻尿、食慾增加、腹瀉、眩暈、皮膚感覺異常、夜驚、疼痛敏感度增加、性慾降低、低自尊、顯著的情感波動。

另外，Freud也描述了次級畏避的兩種形式。

他相信長期恐懼是造成單純恐懼症（simple phobias）的初級肇因，而眩暈與焦慮性衝擊發作則會導致懼曠症（agoraphobia）。

   Freud在1984年表示，焦慮神經症常常伴隨著其他的神經症（neuroses）。

Freud以混合型神經症（mixed neurosis）稱之。

他觀察到焦慮症狀普遍伴隨著神經衰弱（neurasthenia）、歇斯底里（hysteria）、強迫性思考（obsession）出現。

Freud並沒有把漂浮不定的焦慮和長期性恐懼從焦慮性衝擊發作區分開來，不過他卻記述在焦慮狀態中存在有這樣的次屬共病（comorbid subthreshold）關係。

另一種焦慮的形式─「psychoneuroses」是廣泛散佈的擔心、恐懼感受，是源自於潛抑思考或冀望。

包含歇斯底里（hysteria）、恐懼症（phobias）、強迫思考神經症（obsessive neurosis）等等的神經心理症狀。

Freud相當清楚這些狀況的焦慮與心理因素有相關性，而非生理因素。

Freud認為內在心理衝突〈intrapsychic conflict〉是焦慮與精神性神經病〈psychoneuroses〉的肇因。

此外，Freud觀察到這種衝突所造成的焦慮，其強度比起「actual neuroses」來的輕微，且較少有像「actualneuroses」之病情戲劇性的轉折。

到了1926年，Freud發表「Inhibitations,Symptoms,and Anxiety」一文，修正了他之前提出之焦慮來自於生物驅力的說法。

他提出了一個有關焦慮的新理論，認為焦慮是對潛意識危險的訊號，乃是潛意識性驅力及攻擊驅力與超我及外在現實之間產生的心理衝突之結果。

Freud更述及對危險情境的兩種反應：（1）真實外在焦慮〈real externalanxiety〉─屬於掛慮對事情發展的預期，（2）神經性內在焦慮〈neuroticinternal anxiety〉─屬於個體無法抵擋的本能刺激。

外在或內在來源的危險都可能產生信號作用的焦慮，提供個體一個警訊，潛意識地運轉、動員自我（ego）的特殊防衛機轉，來避免或降低無法接受的思考及情緒。

    Freud認為自我（ego）就像是對外界刺激的保護屏障。

可是，當這個盾牌失效時，個體將主觀地承受到巨大的感覺。

內在與外在刺激所創造出的創傷狀態也就稱為原始的焦慮〈primary anxiety〉。

Freud進一步表示這樣的焦慮經驗源自於出生之時。

Freud認為出生經驗是焦慮的原型〈prototype〉，有格外大量的趨力壓力，穿透自我（ego）的保護屏障，並產生無助與創傷的反應。

他這樣的描述意味著嬰兒是脆弱的，易產生原始的焦慮〈primary anxiety〉，其原因乃是嬰兒的自我（ego）功能是不成熟的。

因此，「焦慮的發展是自我（ego）之改變與逃跑之準備訊號的反應」（KashaniJH, DandoyAC,OrvaschelH,etal.,1991）。

   另一方面，OttoRank也提出了出生的創傷（traumaof birth）這樣的概念，認為焦慮的來源可追溯到出生時所受到的創傷。

   隨著生命發展過程可能有下列幾種焦慮：（1）閹割焦慮（Castrationanxiety）: 與伊底帕斯情結（Oedipalcomplex）有關，如小男孩擔心與媽媽的關係，爸爸會傷害其生殖器或身體；（2）被害或妄想焦慮（Persecutoryor paranoidanxiety）：感受到外在力量侵犯或羞辱的危險所產生的焦慮；（3）瓦解焦慮（Disintegretation anxiety）：對失去自我認同或重要他人所產生的焦慮；（4）超我焦慮（Superego anxiety）：較成熟發展期，對無法達到內化的道德標準而產生的罪惡感。

   Rickels於1964年描述「焦慮」為：……（焦慮是）一種高度緊張與瀰漫全身不舒服的主觀感受，定義為意識的、可以被報告出來的緊張懼怕與不好的預感，將之概念化為內源性且與外在威脅不相關。

它不單只是害怕（fear），因為它缺乏一個特定的對象。

它是對象徵著潛意識衝突與衝動的情境產生一種痛苦的懼怕擔心。

焦慮可以部分用畏懼症（phobias）、強迫性意念（obsessions）、強迫性行為（compulsions）或是可能被轉移到身體上，導致身體化的症狀來界定之。

3.「焦慮性疾患」在診斷分類系統的沿革：由DSM-Ⅰ到DSM-Ⅳ    1952年出版的DSM-Ⅰ將焦慮性疾患（anxiety disorders）記錄在精神性神經症（psychoneuroticdisorder），也就是一種「反應」（reaction），反映了AdolfMeyer 所主張「精神疾患疾患者人格對於心理、社會、及生物因素的反應」的心理生物學（psychobiology）觀點。

    從DSM-Ⅰ到1968年出版之DSM-Ⅱ，最大的變革乃在於捨棄了「反應」這個詞在幾乎所有診斷中的應用，而其他的部分則與DSM-Ⅰ大致相似。

DSM-Ⅱ將焦慮性疾患歸屬在精神官能症（neuroses）下。

在DSM-Ⅱ中所界定之精神官能症的行為含括的相當廣泛，包含恐懼症的害怕與逃避行為、衝動性的強迫反覆行為、身體麻痺僵直，以及其他轉化性歇斯底里的神經學症狀。

雖然所觀察到的症狀彼此間有所不同，但根據精神分析理論對精神官能症的詮釋，精神官能症所囊括之各色各樣的問題均反映到一個與潛抑性焦慮（repressed anxiety）相關的潛在、基礎的問題上。

   DSM-Ⅰ與DSM-Ⅱ均採用「精神官能症（neuroses）」的概念作為建構焦慮性疾患（anxiety disorders）的主要組織原則。

在當時美國著名的精神醫學理論均認為所有心理病理的初始都源自於焦慮，換句話說，就是所有心理病理均源自於內在心理衝突。

他們並且認為「psychosis」是自我（ego）的崩解、退行，以及嚴重過度「neurosis」焦慮症狀所造成的結果，當然也包括部分成功地防衛抵抗焦慮所引發的症狀形成結果的整體表徵。

    然而，在1960年代末期到1970年代初期，精神科醫師們，特別是有在進行臨床研究者，開始反省是否應該將未得到證實的機轉模式作為診斷分類的基礎。

最後，他們暫且拋開可能但不明確的病因學支撐，在精神疾患的定義上盡量以描述性的方式著墨於它們的發病年齡、病程持續時間，以及症狀的型態模式與嚴重度，而在病因學上持中立立場。

再者，由於精神官能症的診斷過於概括廣泛，而失去了診斷所需要的特殊性、意義性，因此，許多心理病理學家開始思考精神官能症診斷名詞概念的存廢問題。

從1980年出版的DSM-Ⅲ開始，精神官能症這個名詞變成只是一個次級的修飾詞。

清楚地說，精神官能症（neurosis）一詞以「anxiety neurosis」的型式加註括弧於DSM-Ⅲ中的焦慮性疾患（anxietydisorders）診斷類屬旁邊。

   另外一個從DSM-Ⅱ到DSM-Ⅲ的重大變革乃是把原來放在「anxiety neuroses」中的歇斯底里型（hysterical）、神經衰弱型（neurasthenic）、憂鬱型（depressive）的精神官能症（neuroses）從DSM-Ⅲ的焦慮性疾患（anxiety disorders）中區分開來，並將它們分別安置到身體化（somatization）、解離型（dissociative）、憂鬱型（depressive）疾患類屬中。

由於DSM-Ⅲ使用經驗顯示系統內有許多矛盾之處及不少模糊的診斷準則，於是美國精神醫學會於1987年再出版DSM-Ⅲ-R。

在DSM-Ⅲ-R中，焦慮性疾患（anxiety disorders）之診斷類屬旁邊之括弧加註則改為「anxietyandphobic neurosis」。

一直到1994年出版的DSM-Ⅳ，「neurosis」這個名詞才完全地消失。

    雖然，「精神官能症」（neurosis）這個詞已不再使用於DSM診斷分類系統中，但由於該名詞之原始概念與假說的內涵相當豐富，因此仍然有很多人持續使用這個概括性的描述字詞來指涉一些推測是源自於潛在基礎焦慮的疾患行為。

從另一大診斷系統─ICD來看，1992年出版的ICD-10同樣不再使用「精神官能症」（neurosis）一詞作為診斷分類的大項目，但仍以修飾詞的角色部分保留「精神官能性的（neurotic）」一詞。

    在DSM-Ⅳ中則將焦慮性疾患主要細分為：畏懼症、恐慌性疾患與懼曠症、廣泛性焦慮疾患、強迫性疾患、急性壓力疾患、創傷後壓力疾患。

    雖然DSM-Ⅳ如此地將它們區分開來，但符合某一類屬的病患，卻也往往滿足另一類屬的診斷準則，這也就牽涉到所謂「共病性」（comorbidity）的問題（Gerald C.Davison,JohnM. Neale，1997）。

焦慮性疾患這個分類範疇何以會產生共病性的問題，其理由有二：（1）各樣的焦慮性疾患之症狀往往不是完全具有特殊性；舉例來說，在恐慌性疾患、廣泛性焦慮疾患，以及創傷後壓力疾患中的診斷準則中都包含有焦慮的身體症狀（出汗、心跳加快……）。

（2）目前病因學研究結果的解釋往往都應用到超過一個以上的診斷類屬，而無法單單扣連到一個類屬上；舉例來說，個體主觀感到無法控制壓力源這樣的論述可用來解釋畏懼症與廣泛性焦慮疾患。

因此「共病性」將是病因學發展所需要考慮到的一大挑戰。

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