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一個完整的注意力訓練團體課程為期6個月,主要是由兩位職能治療師合作設計不同的訓練主題 ... 持續性注意力,則是讓我們能維持專注力一段時間,以利學習到事物的能力。

  icon icon 兒童注意力訓練團體的經驗分享 ........................................................................................................................................................................................................................................... 復健科職能治療師曾雅鈴   「坐沒幾分鐘就動來動去、摸東摸西,一下子上廁所,一下子又要喝水,功課就這樣寫了好幾個鐘頭!」、「常常忘東忘西,不是忘了帶聯絡簿、就是忘了帶餐盒回家!」、「每次都要三催四請,他才要去洗澡,搞得我自己都很煩躁!」、「一頓飯要吃超過一個小時,到後來我還要餵他。

」、「聯絡簿內常常有老師寫下今天在學校發生的問題,和小朋友吵架、上課不專心愛講話…」、「我的孩子就像裝了勁量電池,一整天精力都消耗不完!」……  現今社會中,似乎聽到越來越多有著相同心聲的家長,尤其當辛苦工作後回到家,還得面對孩子的健忘、散漫與不專心,著實讓很多家長心力交瘁。

而隨著教養觀念的變遷,有許多家長也不願意再用打罵的方式來管教孩子,但該用怎樣的方式、要如何持之以恆,則是一項很大的課題。

  有些家長從坊間教養的書籍中自我摸索,有些則求助於醫療體系。

透過門診醫師的評估,有些孩子們被診斷為“注意力缺損合併過動症”或“注意力缺失症候群”,雖然目前成因尚未有定論,但一般認為與腦內神經傳導物質分泌不足或傳導物質異常有關。

倘若症狀已經影響到孩子們的學習或日常作息,在經過醫師綜合家長提供的資訊與評估後,有些孩子會開始進行藥物治療,透過藥物提供的生理機制回饋,幫助孩子能有更好的專注力。

  然而,國內外的研究顯示,針對注意力缺損過動症,單靠一種治療是無法有效的幫助孩子改善衍生出的種種問題。

除了注意力難集中、衝動控制差之外,孩子可能也合併有運動協調障礙,如:跑步很容易跌倒、不會騎腳踏車、不會跳繩、玩躲避球總是很快就被打中、接不到小朋友丟來的球…等等,導致他們不喜歡參與學校體育活動,或較難與其他小孩一起玩耍,甚至進而產生低自尊;此外,孩子也很容易出現不合群、愛唱反調等行為,或是一直無法自己組織好該做的事情。

  當孩子出現上述的表現,門診醫師將進一步轉介至復健科職能治療。

職能治療師透過標準化評量工具來評估孩子的感覺統合功能,以及評估孩子是否有發展遲緩或動作協調障礙,並提供相關諮詢和可參與訓練的課程。

  除了一對一個別治療時段,孩子在團體中的表現也是訓練的重點。

本院於95年底起,便針對注意力缺損(或)合併過動症的孩子,依據年齡與能力,設計了兩階段的注意力訓練團體課程。

一個完整的注意力訓練團體課程為期6個月,主要是由兩位職能治療師合作設計不同的訓練主題。

明確的規範   團體必然有一團體規則要遵守,猶如學校中的班規。

治療師針對這群孩子們在學校中容易出現的小毛病,來設計團體課的規範。

學齡前的孩子主要是在建立“上課要專心”的明確規範,並加上小圖示來讓孩子更容易了解(圖一);而學齡期的孩子們,則必須有更多細節的規範,來學習輪流等待、自我衝動控制、情緒管理以及有禮貌的行為(圖二)。

(圖一) (圖二)   行為規範要訂定的很明確,這是在訓練孩子自我控制中很重要的,當孩子知道要做什麼、要怎麼做,孩子才能努力去表現;反之,模稜兩可的行為規範,只會讓孩子找漏洞、找藉口,或是讓孩子無所適從,甚而選擇放棄不做。

舉個例子來說,“坐公車的時候要乖乖的坐著”,就不是一個很明確的行為規範。

什麼叫做“乖乖的”?孩子可能覺得自己待在椅子上就是乖,但家長的標準則可能還包含著“不能講話、不能動來動去、腳不能晃來晃去、不能爬上椅子”等等,當家長很生氣的念著孩子怎麼沒有坐好的時候,孩子心中卻可能很委屈的覺得自己已經坐好了,這就是不夠明確的結果!。

  試著把一些行為明確化,尤其年齡越小的孩子越要明確,而隨著孩子能力的提升,就可以不用再如此大費周章的訂定明確的細節。

想必有許多家長們也曾有過和孩子訂定行為規範但失敗的經驗,試著去回想看看,是不是少了“明確”這個因素呢! 行為矯正技術的運用 ◎行為表現具體化   每一次團體課程中,將由一位治療師進行團體主要訓練課程,另一位治療師則會紀錄孩子上課的表現,並依據團體規範來給予孩子正向鼓勵,告訴孩子什麼行為表現得很好,並貼上獎卡;反之,當孩子出現不適切行為,則同樣很明確的告訴他,什麼樣的行為不好,給予提醒後扣掉獎卡。

  明確的告訴孩子哪裡做得很好,哪裡做得不好,是有助於孩子自我覺察能力的提升,自我覺察能力進步了,才能進一步做到自我控制。

此外,不要一昧的只在孩子出現不好行為時給予訓誡,而不去讚美孩子好的行為;世界上不存在沒有優點的孩子,只是大人們沒有留心,試著去發掘並讚美孩子好的行為,但也不要流於形式與濫用讚美,確實地針對孩子努力表現的一面,他們才會更積極的表現。

◎提升與建立行為動機   當每一堂團體課程結束前,治療師會依據獎卡多寡選出前三名的孩子,給予實質的獎勵。

在前四個月中,學齡前的孩子都給予立即增強,也就是每一次都能實際得到獎品,而在後兩個月課程中,開始延宕增強物的給予,比照學齡期的孩子一樣,採取集點換獎品的方式。

  當每一堂團體課程結束前,治療師會依據獎卡多寡選出前三名的孩子,給予實質的獎勵。

在前四個月中,學齡前的孩子都給予立即增強,也就是每一次都能實際得到獎品,而在後兩個月課程中,開始延宕增強物的給予,比照學齡期的孩子一樣,採取集點換獎品的方式。

  很多家長一定也試過“正向增強”的行為改變方法,但往往過於高估孩子的能力,而導致孩子喪失了動機。

孩子要努力多久才能換到獎品,這是執行正向增強中的關鍵。

倘若孩子很容易就放棄,先試著給予立即的增強,讓孩子先產生對完成約定的動機,爾後再慢慢延宕增強物給予的時間。

當然,延宕較長時間所得到的增強物,一定也要比立即給予的增強物更讓孩子心動。

此外,千萬不要讓孩子輕易的就能取得增強物,這會完全破壞了孩子的動機。

◎堅持與溫和的處理行為問題   團體課中,除了獎勵孩子好的行為之外,倘若孩子不斷出現不適切的行為,且已經沒有獎卡可扣,孩子就會得到了一個X(圖三),得到X的孩子,則必須實施“隔離”。

所謂“隔離”,不是把孩子關到另外一個房間,而是讓孩子暫時無法參與團體的遊戲活動,且在這段時間中,孩子必須坐在椅子上安靜等待(不發出聲音、手放在身後、腳和身體不亂動),持續維持這樣的表現,直到一小階段的遊戲活動結束後,即能消除X並重返團體遊戲活動。

  當與孩子訂下規範後,也要同時訂定遵守規範與違反規範的結果。

不要覺得孩子一定能完全遵守規範,當孩子違反了規範,家長們首先要平穩自己的情緒,並告訴孩子他違反了規範,以及依據當初訂定的處理方式來進行。

試著用隔離的方式來取代懲罰,可以暫時隔離孩子,讓他無法做他喜歡做的事情或玩喜歡的玩具。

隔離孩子的場所、時間,都要依據孩子年齡與能力去調整。

堅持的態度與溫和的口氣,更是執行隔離時的重點。

目前市面上談論行為矯正技術的書籍中,對此也有不少著墨,或也可以與職能治療師或心理師討論,怎麼樣的方式比較適合孩子。

◎持續且規律的運動   6個月的團體訓練課程中,前2個月會將重點先放在教導孩子與家長,如何運用一些小活動來降低活動量及調整警醒度。

人腦中主要調控警醒度、管理學習、自我抑制等能力的區域,是位在大腦下方腦幹區域的網狀活化系統。

除了前述的藥物治療外,在孩子大腦尚有可塑性時,持續的、有規律的做一些活動來活化這個區域,也是一個可行的方法。

  在團體課中,治療師會將一系列有助於活化這個區塊的運動,結合於遊戲中,讓孩子去執行。

透過頭部姿勢改變,以及結合深壓覺、本體覺輸入且維持一段時間的動作來活化,例如1.)小球(圖四):小朋友在躺姿下,將頭、手、腳同時往身體中心屈曲,並維持一段時間;2.)小飛機(圖五):小朋友在趴姿下,將頭、手、腳往上抬起,維持一段時間;3.)小蜘蛛(圖六):小朋友在躺姿下,用雙手和雙腳將身體撐起,頭部向下,維持一段時間;4.)小牛推車(圖七):將小朋友雙腳拉高,讓他用手走一小段路;5.)毛毛蟲爬(圖八):小朋友躺在地上,用雙手將身體往前拉,過程中肚子要平貼在地上;倘若家長不是很了解上述動作,也可以讓孩子做仰臥起坐(圖九)、倒立(圖十)、前滾翻等等。

(注意:倒立與前滾翻的姿勢,可能不適合某些頸部張力較低的孩子,建議經治療師評估後再行訓練。

)                   每天要有規律的讓孩子來做這些活動,可以在寫功課之前,或是寫了很久後稍事休息的時候做,讓孩子的大腦規律的接受感覺輸入並加以整合,幫助孩子穩定活動量與調整警醒度。

注意力訓練   在注意力訓練中,主要以視覺注意力和聽覺注意力為兩大主題,這些能力好壞與否,都呈現在孩子平時的表現,例如:孩子寫功課、唸課文是否常常跳行或漏字、孩子是否容易聽漏指令,或甚至無法在團體情境中聽到老師的指示,導致常常需要額外的叮嚀或提醒。

  而注意力又分為選擇性注意力、分離性注意力、持續性注意力等等。

選擇性注意力就是讓我們能夠從複雜的感覺刺激中,對該反應的感覺刺激做出合適的反應,這也是孩子能夠正確抄寫、團體中能依據老師指示正確拿對物品的基礎能力;分離性注意力,是讓我們能夠同時注意兩種以上的感覺刺激,並針對不同刺激做出不同反應的能力;持續性注意力,則是讓我們能維持專注力一段時間,以利學習到事物的能力。

◎注意力小遊戲   在團體課中,治療師會將上述的運動搭配視覺注意力、聽覺注意力或短期記憶能力,來進行有趣的遊戲。

  聽覺注意力遊戲如:1.)驢子踢腿(圖十一):小朋友雙手撐地,當聽到指令時要將雙腳用力上踢,這可結合聽拍手次數、或是聽到屬於自己數字時要反應等方式來進行;2.)小木偶(圖十二):小朋友躺著,被點到的手、腳或頭要上抬,再度被點到的就要放下;3.)不倒翁(圖十三):同小球的姿勢,依據指令向左或向右倒,再回至中點;4.)紅綠燈:小朋友先持續做一個動作,當聽到代表停止的聲音就要停下,直到聽到代表開始的聲音,再開始做動作;5)紅白旗:小朋友左右手各拿一個顏色的旗子或小球,要仔細聽指令來舉起或放下旗子;6)小木偶;7)聽聲音:從背景干擾聲音中,正確聽到指定的聲音並數出次數;8.)小偵探:在一連串的故事中,聽到內容出現指定的類別,就要做出反應(拍手等等),或是在聽完故事後,要正確回答出故事內容中動物的數量;9.)輪流唱數…等等。

  視覺注意力遊戲如:1.)找找看(圖十四):小朋友由背景圖形中,找出指定的圖案,依據孩子年齡與能力,設計簡單到複雜的活動紙張;2).連連看;3.)畫出缺失的圖案(圖十五);4.)找不同…等等。

  視覺聽覺並重的注意力遊戲,如:1.)賓果遊戲;2.)心臟病;3.)大富翁(圖十六):在地上隨機擺放三種地墊,每一種地墊代表一種動作(可結合前述小球、小蜘蛛、飛機等動作),小朋友在擲完骰子後,依據點數跳墊子,跳至最後一個墊子後,立即依照墊子做出代表的動作……等等。

…等等。

抑制功能與執行功能訓練   抑制功能,是讓我們先縝密思考後再開始行動,當孩子常常衝動、插話、考試題目沒看清楚就寫答案,都可能是抑制功能不佳的結果。

  訓練的原則就是讓處於習慣模式的大腦,要立即對外來的突發改變產生適切的反應。

例如:1.)抓鬼:前面2-3次是聽(看)到數字A要拍手→改變為聽(看)到數字A、B都要拍手→變成只要數字B拍手→再變化成數字C之後出現A才要拍手;2.)紅藍交替連連看(圖十七);3.)數字接龍:輪流唱數時,規定數字中包含A數字就要不說話並加上拍手…等等。



  執行功能,是大腦要去組織、計畫並開始一個行動或想法的能力。

孩子有沒有能力將書包或桌子整理整齊、是否會運用一些小策略來幫助自己記下重要的事情、能否有效率的完成小工作,都是執行功能運作的結果。

  團體中許多有趣的小遊戲,都能讓孩子開心的學習計畫,例如:1.)虎克船長:小朋友圍成圓圈坐下,由第一個人喊出“虎”並同時指定下一個人喊“克”,以此類推喊到“船”、“長”,喊到“長”的人要做出船長的動作,旁邊的小朋友則要做出水手的動作並喊“嘿咻嘿咻”;2.)對應火車(圖十八)…等等。

  除此之外,學齡階段的小朋友,在每一次上課之前,都要練習先寫下團體課將進行的活動,並在每一個階段活動結束後,將上一個活動標記起來,並主動說出下一個活動為何;而小朋友回家也必須利用這些方法,學習撰寫日誌(圖十九),寫下跟家長約定的事項,並檢視自己今天是否有完成而做標記。

同樣在團體課後半階段,也讓小朋友練習如何自己去規劃並寫下治療師指定的任務,且依序有效率的完成。

透過反覆的練習,讓小朋友漸漸養成組織任務事項的能力。

循序漸進的目標設定   和孩子訂定行為約定時,除了針對目標行為訂定明確的規範外,要做到幾天才算成功,也是關鍵的要素。

有許多家長求好心切,希望孩子在行為約定後,就能馬上成功,且是每天做到,這有時對孩子來說是一個切斷動機的利刃。

就如同要一個平時不運動的大人,每天都運動30分鐘,也是無法馬上做到。

依照孩子的能力與對目標行為的動機,設定不同的成功條件,讓孩子得到成功的回饋後,再循序漸進的增加達成的頻率,才能讓目標行為變成一種習慣。

一致的教養態度   治療師和家長討論與回饋時間,是注意力訓練團體很重要的一環。

孩子在治療室中的時間可能只有一個禮拜的50分鐘,大部分的時間都是在家裡或學校,如何讓孩子將治療室中學習到的技巧策略運用到日常生活中,最重要的靈魂人物就是家長。

然而,家中其它成員是否能夠有一致的教養態度,也是家長需要努力的目標。

要建立一個新的行為,或是改掉不好的行為,是必須讓孩子在任何的情境、面對不同的人,都要有相同的處理方式,倘若孩子相同的行為,卻有著不同的教養態度及處理方法,就會造成孩子對於行為約定的不重視與散漫。

例如:和孩子約定吃飯的時候要坐在餐桌旁自己吃完才能看電視,一開始孩子在堅持與增強物的吸引下努力達成了好幾天;某天由阿嬤陪同吃飯,阿嬤在不知情或無法堅持原則之下,破例讓孩子一邊吃飯一邊看電視,甚至還餵了孩子吃,一次兩次之後,孩子就變得不再願意遵守行為約定,開始討價還價,甚至以哭鬧的方式來拒絕吃飯,這就是教養態度不一致導致的結果。

因此,當家長和孩子訂定了行為約定,請向家中或可能和孩子接觸的大人們(學校老師、保母等等)宣告,採取一致的教養態度與堅持原則,讓孩子建立良好的習慣。

不要輕易放棄行為約定   此外,有不少家長因為學齡階段孩子的課業而感到壓力,“有時候光是盯孩子寫功課就花了很多時間,根本沒辦法執行行為約定!”。

習慣的養成和叮嚀課業都是需要耗費時間,但兩者的結果卻是大為不同。

倘若為了讓孩子交出完美的課業而犧牲了行為約定,就如同治標不治本,即使過了好幾個學期,孩子仍舊需要催促叮嚀,甚至有些孩子會因為無法適應這樣的壓力,而開始逃避或放棄;相反的,花些時間執行行為約定,雖然無法立即改善問題,但卻能讓孩子產生動機與學習內化。

可以嘗試一開始先不去要求孩子功課的品質,待孩子逐漸養成習慣後,再慢慢要求課業完成的品質,才是真正能改善問題的方法。

增加正向情緒   孩子都是家長最關心的寶貝,每位家長也最希望孩子能獲得肯定與讚美,但家長們有時卻容易被孩子的問題佔滿思緒。

今天老師又說了孩子上課分心、今天孩子功課又要催促……,幾乎想到的都是孩子表現不好的地方,許多的負面情緒也跟著浮現。

然而,孩子真的都沒有表現好的時候嗎?今天孩子有幫忙同學搬東西、今天孩子幫忙倒垃圾…,仔細去想想,其實孩子默默表現了許多值得讚美的行為,只是可能都被視為“理所當然”的部分。

嘗試開始去發掘孩子的優點吧!倘若今天發現了孩子5個缺點,就試著同樣找出孩子5個優點,多一點的正向情緒,才能營造良好的親子關係。

支持系統的獲得   家中有注意力缺損過動症的孩子,並不代表家長不會教養或沒有教養,但這些家長們卻很容易接收到外界給予的過多責難或關注,無形中給家長們莫大的壓力。

能發現孩子的問題,並試圖且努力去協助孩子解決問題的家長,是最值得肯定與讚揚,但同樣也最需要他人給予支持與鼓勵。

在團體治療最後的時段,有些家長的經驗分享,讓其它家長們和治療師獲益良多,而家長們之間的心得交流和互相支持與鼓勵,更是一股讓彼此繼續努力下去的力量。

結語   注意力訓練與行為矯正技術不是一蹴即成,立即見效的特效藥,唯有持續的有恆心的去執行,才能積沙成塔。

明確的規範、提升與增強動機、堅持的態度和溫和的語氣、落實行為約定與行為矯正技術、持續規律的運動、循序漸進的目標設定、一致的教養態度、恆心毅力的執行、增加正向情緒、支持系統的獲得,是幫助孩子專心且開心成長的不二法門。

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