根本原因分析心得

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[PDF] 根本原因分析（Root Cause Analysis)掌握案件發生的相關作業流程。

○ How：剖析原因並擬定對策。

依RCA之分析 工具找到根本原因，擬定改善對策 ...[PDF] 根本原因分析 - 天主教聖馬爾定醫院產損失，600件幾近疏失事件。

– Practical Loss Control Leadership. Bird, F. E. & Germain, G. L.(1996) ...[PDF] 根本原因分析簡介 - 財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會為根本原因分析之基本概念。

乳酪理論Swiss Cheese Model. • 1990年Reason 提出瑞士乳酪理論（Swiss cheese model），解釋事故原因之連鎖關係鏈. • 每一片 ...RCA根本原因分析 - 秀傳醫療社團法人秀傳紀念醫院根本原因分析(Root Cause Analysis). 根本原因分析（RCA）是一項結構化的問題處理法，用以逐步找出問題的根本原因並加以解決， 而不是僅僅關註問題的表徵。

[PDF] 教師版12 第三章RCA階段-找出近端原因&確認根本原因. 14 第四章RCA階段- ... 能瞭解根本原因分析的本質與定義. 3. 能瞭解進行 ... 學員案例分析心得報告 !"#. 教師講授![PDF] 投影片1 - 台北慈濟醫院工作坊學員心得. HOT ISSUE ... 同時為了讓醫品病安工作更落實於全院各單位，再一次舉辦「根本. 原因分析(Root Cause Analysis: RCA)工作坊」，邀請全院各單位組成團 ... P4P)與台灣病人安全通報系統(Taiwan Patient Safety Reporting System,.[PDF] 認識why why 分析2014年9月9日 · 產生有效的對策，此外Why-Why分析亦可說是PM分析. 的基礎， ... TPM的why- why分析又稱5Why分析或5問法，. 最初是由 ... 找出原有問題的根本原因。

... GL. 噸. 以損失重量別來層別. 以產品別之損失統計來進行層別. 2014/9/9.[PDF] 導入客觀性結構式臨床測驗降低新進護理人員給藥錯誤 ... - 健康科技期刊2017年7月12日 · 之攀升，現況分析分析發現年資未滿一年人員給藥錯誤發生率攀升至0.035%，. 原因主要為「未確實執行給藥流程」、「人員疏忽」、「臨床訓練不足」及「臨. 床教師缺乏教學評估 ... 通訊作者：葉蕙芳[email protected] ... 的最根本方針。

... 者認為最後的心得共享部分對初學者 ... Fore, A. M., Sculli, G. L.,.財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會Joint Commission of Taiwan - JCT109年「醫療品質學院中階課程」12月辦理「創新設計工作坊」及「根本原因分析 RCA實作訓練工作坊」，歡迎踴躍報名參加！ 1.醫療品質學院中階課程-創新設計 ...[PDF] 根本原因分析法教育訓練教學手冊 - 台灣病人安全資訊網RCA階段-團隊組成& ! 20 第三章RCA階段-找出近端原因& 確認根本原因. 22 第四章RCA階段-設計及執行改善之行動計畫. 26 第五章RCA回顧. 30 第六章RCA !"#$.